你買的百萬醫(yī)療險真的能賠100萬嗎？其實，保險公司每半年會在官網(wǎng)披露一次短期健康險賠付率情況，通過賠付率指標高低可窺一二。北京商報記者梳理發(fā)現(xiàn)，截至3月6日，已有122家險企披露了2024年個人短期健康險的整體綜合賠付率。
整體來看，當前行業(yè)短期健康險賠付率并不高，超六成險企賠付率不超過50%。與此同時，不同險企之間存在較大差異，賠付率最高與最低之間的差值過百倍。
整體賠付率不高
短期健康險，是指保險公司向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險。其中，最為人熟知的就是百萬醫(yī)療險。
根據(jù)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險公司應(yīng)當每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標。其中，上半年賠付率指標應(yīng)當不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標應(yīng)當不晚于次年2月底前披露。據(jù)北京商報記者不完全統(tǒng)計，截至3月6日，已有122家險企披露了2024年個人短期健康險的整體綜合賠付率。
按照計算公式，短期健康險的綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費。整體來看，122家險企2024年短期健康險賠付率中位數(shù)為41.34%。
分區(qū)間來看，5家保險公司2024年短期健康險賠付率超過100%，出現(xiàn)了“賠穿”的情況；39家險企短期健康險賠付率集中在50%—100%這個區(qū)間；68家險企短期健康險賠付率處于0—50%區(qū)間，占比過半。另有10家險企短期健康險賠付率為負數(shù)。
對于保險消費者和保險公司來說，短期健康險賠付率太高或者太低都不是好事。如果過低，說明保險公司盈利能力較強，也可能存在理賠審核嚴格、消費者賠付難等問題；如果高于100%，那基本上就是在“賠本賺吆喝”，要么是定價偏低，要么是業(yè)務(wù)質(zhì)量出了問題。業(yè)內(nèi)觀點認為，短期健康險賠付率合理區(qū)間是在60%—80%，這個水平既能保障消費者的理賠體驗，又能讓保險公司保持財務(wù)穩(wěn)健。
如果以60%—80%這個區(qū)間為參考依據(jù)，整體來看，當前行業(yè)短期健康險賠付率并不高，超六成險企賠付率不超過50%。對于這種情況，北京聯(lián)合大學(xué)商務(wù)學(xué)院金融系教師楊澤云在接受北京商報記者采訪時表示，當前短期健康險經(jīng)營管理或者營銷費用較高。短期健康險由于單筆保單價格低，而保險產(chǎn)品又由于其特殊性，消費者較少主動購買。保險公司為了獲得業(yè)務(wù)，要么通過向互聯(lián)網(wǎng)中介等第三方渠道支付較高費用獲得業(yè)務(wù)，要么通過個人或者專業(yè)代理人支付較高傭金獲得業(yè)務(wù)。在此情況下，保險公司為了可持續(xù)經(jīng)營短期健康險，只有降低綜合賠付率。此外，保險行業(yè)對于意外、疾病及醫(yī)療風(fēng)險數(shù)據(jù)掌握的有限，產(chǎn)品定價和風(fēng)險評估不夠精準，難以精準定價。此時，為了降低保險公司經(jīng)營風(fēng)險，則會提高定價，最終使得綜合賠付率較低。
北京工商大學(xué)中國保險研究院副秘書長宋占軍表示，各家公司的差異，與經(jīng)營業(yè)務(wù)的種類、客戶生命周期階段進展等因素相關(guān)。賠付率要和費用率納入整體考量。
部分機構(gòu)數(shù)據(jù)“異常”
北京商報記者在統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，部分險企的短期健康險數(shù)據(jù)出現(xiàn)了“異常”的情況。
在5家“賠穿”的保險公司中，中意財險和瑞泰人壽的短期健康險賠付率分別為314.6%、289.29%，遠超行業(yè)均值。瑞泰人壽對此表示，由于公司個人短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模較小，再保后已賺保費僅8.27萬元，導(dǎo)致盡管僅1單理賠，再保后賠款支出30萬元，也使得公司2024年個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率為289.29%。瑞泰人壽強調(diào)，將持續(xù)關(guān)注該項業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
在低賠付率區(qū)間，2024年短期健康險賠付率最低的是比亞迪財險的-10133.97%，照此來看，賠付率最高的中意財險和賠付率最低的比亞迪財險差值過百倍。對于短期健康險賠付率情況，比亞迪財險解釋稱，自2022年7月至今，公司未簽發(fā)新的健康險保單，上述數(shù)據(jù)為歷史保單在本年度的數(shù)據(jù)體現(xiàn)。
此外，還有凱本財險、前海財險等9家險企的短期健康險賠付率同樣為負數(shù)。出現(xiàn)這種情況的主要原因包括業(yè)務(wù)浮動大等。
如賠付率為-38.14%的前海財險表示，由于公司承保政策調(diào)整，2024年度個人健康險保費規(guī)模較上年同期降幅較大，自留已賺保費較少導(dǎo)致其綜合賠付率的波動較大。在業(yè)務(wù)增長放緩的情況下，當年新增賠案明顯減少，同時疊加歷史賠案的實際賠付金額低于前期計提值的因素，導(dǎo)致2024年度綜合賠款為負值。賠付率為-5.09%的弘康人壽表示，公司個人短期健康保險業(yè)務(wù)量較小，綜合賠付率指標容易產(chǎn)生波動，后續(xù)公司會持續(xù)關(guān)注。
“業(yè)務(wù)量小，或者經(jīng)營時間短，短期健康險經(jīng)營結(jié)果可能偏離實際狀況，無法真實反映其風(fēng)險控制水平和定價水平；短期健康險的退保情況也會影響到其綜合賠付率?！睏顫稍瓶偨Y(jié)道。
持續(xù)“打補丁”
從火遍市場的百萬醫(yī)療險到遍布各地的惠民保，可以說，短期健康險是當前保險市場活躍度最高的產(chǎn)品之一。
不過，個別保險公司在圍繞短期健康險進行產(chǎn)品創(chuàng)新過程中，出現(xiàn)了走偏的情況。面對市場上出現(xiàn)的“價格戰(zhàn)”“保額虛高”“噱頭營銷”“藥轉(zhuǎn)保”等問題，為了推動短期健康險合規(guī)且高質(zhì)量發(fā)展，監(jiān)管部門多次下發(fā)文件進行規(guī)范，為短期健康險“打補丁”。
短期健康險以醫(yī)療險，尤其是百萬醫(yī)療險為主，其設(shè)計初衷其實是希望通過小投入解決消費者“看病難、看病貴”的問題。產(chǎn)品形態(tài)簡單、普及度高，但不能成為違規(guī)的溫床。談及險企如何規(guī)范長遠經(jīng)營短期健康險，楊澤云認為，保險公司要通過長期積累經(jīng)營數(shù)據(jù)，并加強與政府合作，保險公司獲得更加精準的意外、疾病及醫(yī)療數(shù)據(jù)，更加精準定價短期健康險。降低短期健康險產(chǎn)品的營銷費用和理賠費用，減少不必要的糾紛和成本。
宋占軍表示，保險公司要合理控制運營成本，逐步降低渠道成本，合理控制產(chǎn)品年限，降低超額賠付風(fēng)險。
也有業(yè)內(nèi)人士表示，短期健康險不能只是“賣保險”，而要結(jié)合健康管理、醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建長期用戶黏性。保險公司要服務(wù)升級，打造健康管理閉環(huán)。
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