你買的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)真的能賠100萬(wàn)嗎？其實(shí)，保險(xiǎn)公司每半年會(huì)在官網(wǎng)披露一次短期健康險(xiǎn)賠付率情況，通過(guò)賠付率指標(biāo)高低可窺一二。北京商報(bào)記者梳理發(fā)現(xiàn)，截至3月6日，已有122家險(xiǎn)企披露了2024年個(gè)人短期健康險(xiǎn)的整體綜合賠付率。
整體來(lái)看，當(dāng)前行業(yè)短期健康險(xiǎn)賠付率并不高，超六成險(xiǎn)企賠付率不超過(guò)50%。與此同時(shí)，不同險(xiǎn)企之間存在較大差異，賠付率最高與最低之間的差值過(guò)百倍。
整體賠付率不高
短期健康險(xiǎn)，是指保險(xiǎn)公司向個(gè)人銷售的保險(xiǎn)期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。其中，最為人熟知的就是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。
根據(jù)《關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問(wèn)題的通知》，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。據(jù)北京商報(bào)記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至3月6日，已有122家險(xiǎn)企披露了2024年個(gè)人短期健康險(xiǎn)的整體綜合賠付率。
按照計(jì)算公式，短期健康險(xiǎn)的綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)÷再保后已賺保費(fèi)。整體來(lái)看，122家險(xiǎn)企2024年短期健康險(xiǎn)賠付率中位數(shù)為41.34%。
分區(qū)間來(lái)看，5家保險(xiǎn)公司2024年短期健康險(xiǎn)賠付率超過(guò)100%，出現(xiàn)了“賠穿”的情況；39家險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率集中在50%—100%這個(gè)區(qū)間；68家險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率處于0—50%區(qū)間，占比過(guò)半。另有10家險(xiǎn)企短期健康險(xiǎn)賠付率為負(fù)數(shù)。
對(duì)于保險(xiǎn)消費(fèi)者和保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，短期健康險(xiǎn)賠付率太高或者太低都不是好事。如果過(guò)低，說(shuō)明保險(xiǎn)公司盈利能力較強(qiáng)，也可能存在理賠審核嚴(yán)格、消費(fèi)者賠付難等問(wèn)題；如果高于100%，那基本上就是在“賠本賺吆喝”，要么是定價(jià)偏低，要么是業(yè)務(wù)質(zhì)量出了問(wèn)題。業(yè)內(nèi)觀點(diǎn)認(rèn)為，短期健康險(xiǎn)賠付率合理區(qū)間是在60%—80%，這個(gè)水平既能保障消費(fèi)者的理賠體驗(yàn)，又能讓保險(xiǎn)公司保持財(cái)務(wù)穩(wěn)健。
如果以60%—80%這個(gè)區(qū)間為參考依據(jù)，整體來(lái)看，當(dāng)前行業(yè)短期健康險(xiǎn)賠付率并不高，超六成險(xiǎn)企賠付率不超過(guò)50%。對(duì)于這種情況，北京聯(lián)合大學(xué)商務(wù)學(xué)院金融系教師楊澤云在接受北京商報(bào)記者采訪時(shí)表示，當(dāng)前短期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理或者營(yíng)銷費(fèi)用較高。短期健康險(xiǎn)由于單筆保單價(jià)格低，而保險(xiǎn)產(chǎn)品又由于其特殊性，消費(fèi)者較少主動(dòng)購(gòu)買。保險(xiǎn)公司為了獲得業(yè)務(wù)，要么通過(guò)向互聯(lián)網(wǎng)中介等第三方渠道支付較高費(fèi)用獲得業(yè)務(wù)，要么通過(guò)個(gè)人或者專業(yè)代理人支付較高傭金獲得業(yè)務(wù)。在此情況下，保險(xiǎn)公司為了可持續(xù)經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)，只有降低綜合賠付率。此外，保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)于意外、疾病及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)掌握的有限，產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不夠精準(zhǔn)，難以精準(zhǔn)定價(jià)。此時(shí)，為了降低保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，則會(huì)提高定價(jià)，最終使得綜合賠付率較低。
北京工商大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究院副秘書長(zhǎng)宋占軍表示，各家公司的差異，與經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)的種類、客戶生命周期階段進(jìn)展等因素相關(guān)。賠付率要和費(fèi)用率納入整體考量。
部分機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)“異常”
北京商報(bào)記者在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，部分險(xiǎn)企的短期健康險(xiǎn)數(shù)據(jù)出現(xiàn)了“異?！钡那闆r。
在5家“賠穿”的保險(xiǎn)公司中，中意財(cái)險(xiǎn)和瑞泰人壽的短期健康險(xiǎn)賠付率分別為314.6%、289.29%，遠(yuǎn)超行業(yè)均值。瑞泰人壽對(duì)此表示，由于公司個(gè)人短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模較小，再保后已賺保費(fèi)僅8.27萬(wàn)元，導(dǎo)致盡管僅1單理賠，再保后賠款支出30萬(wàn)元，也使得公司2024年個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)整體綜合賠付率為289.29%。瑞泰人壽強(qiáng)調(diào)，將持續(xù)關(guān)注該項(xiàng)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
在低賠付率區(qū)間，2024年短期健康險(xiǎn)賠付率最低的是比亞迪財(cái)險(xiǎn)的-10133.97%，照此來(lái)看，賠付率最高的中意財(cái)險(xiǎn)和賠付率最低的比亞迪財(cái)險(xiǎn)差值過(guò)百倍。對(duì)于短期健康險(xiǎn)賠付率情況，比亞迪財(cái)險(xiǎn)解釋稱，自2022年7月至今，公司未簽發(fā)新的健康險(xiǎn)保單，上述數(shù)據(jù)為歷史保單在本年度的數(shù)據(jù)體現(xiàn)。
此外，還有凱本財(cái)險(xiǎn)、前海財(cái)險(xiǎn)等9家險(xiǎn)企的短期健康險(xiǎn)賠付率同樣為負(fù)數(shù)。出現(xiàn)這種情況的主要原因包括業(yè)務(wù)浮動(dòng)大等。
如賠付率為-38.14%的前海財(cái)險(xiǎn)表示，由于公司承保政策調(diào)整，2024年度個(gè)人健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模較上年同期降幅較大，自留已賺保費(fèi)較少導(dǎo)致其綜合賠付率的波動(dòng)較大。在業(yè)務(wù)增長(zhǎng)放緩的情況下，當(dāng)年新增賠案明顯減少，同時(shí)疊加歷史賠案的實(shí)際賠付金額低于前期計(jì)提值的因素，導(dǎo)致2024年度綜合賠款為負(fù)值。賠付率為-5.09%的弘康人壽表示，公司個(gè)人短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量較小，綜合賠付率指標(biāo)容易產(chǎn)生波動(dòng)，后續(xù)公司會(huì)持續(xù)關(guān)注。
“業(yè)務(wù)量小，或者經(jīng)營(yíng)時(shí)間短，短期健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)結(jié)果可能偏離實(shí)際狀況，無(wú)法真實(shí)反映其風(fēng)險(xiǎn)控制水平和定價(jià)水平；短期健康險(xiǎn)的退保情況也會(huì)影響到其綜合賠付率?！睏顫稍瓶偨Y(jié)道。
持續(xù)“打補(bǔ)丁”
從火遍市場(chǎng)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)到遍布各地的惠民保，可以說(shuō)，短期健康險(xiǎn)是當(dāng)前保險(xiǎn)市場(chǎng)活躍度最高的產(chǎn)品之一。
不過(guò)，個(gè)別保險(xiǎn)公司在圍繞短期健康險(xiǎn)進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新過(guò)程中，出現(xiàn)了走偏的情況。面對(duì)市場(chǎng)上出現(xiàn)的“價(jià)格戰(zhàn)”“保額虛高”“噱頭營(yíng)銷”“藥轉(zhuǎn)?！钡葐?wèn)題，為了推動(dòng)短期健康險(xiǎn)合規(guī)且高質(zhì)量發(fā)展，監(jiān)管部門多次下發(fā)文件進(jìn)行規(guī)范，為短期健康險(xiǎn)“打補(bǔ)丁”。
短期健康險(xiǎn)以醫(yī)療險(xiǎn)，尤其是百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為主，其設(shè)計(jì)初衷其實(shí)是希望通過(guò)小投入解決消費(fèi)者“看病難、看病貴”的問(wèn)題。產(chǎn)品形態(tài)簡(jiǎn)單、普及度高，但不能成為違規(guī)的溫床。談及險(xiǎn)企如何規(guī)范長(zhǎng)遠(yuǎn)經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)，楊澤云認(rèn)為，保險(xiǎn)公司要通過(guò)長(zhǎng)期積累經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)，并加強(qiáng)與政府合作，保險(xiǎn)公司獲得更加精準(zhǔn)的意外、疾病及醫(yī)療數(shù)據(jù)，更加精準(zhǔn)定價(jià)短期健康險(xiǎn)。降低短期健康險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷費(fèi)用和理賠費(fèi)用，減少不必要的糾紛和成本。
宋占軍表示，保險(xiǎn)公司要合理控制運(yùn)營(yíng)成本，逐步降低渠道成本，合理控制產(chǎn)品年限，降低超額賠付風(fēng)險(xiǎn)。
也有業(yè)內(nèi)人士表示，短期健康險(xiǎn)不能只是“賣保險(xiǎn)”，而要結(jié)合健康管理、醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建長(zhǎng)期用戶黏性。保險(xiǎn)公司要服務(wù)升級(jí)，打造健康管理閉環(huán)。
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