當前，如何通過激發(fā)商業(yè)健康險市場活力構建多層次醫(yī)療保障體系，破解創(chuàng)新藥市場增長瓶頸，正成為完善我國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)的焦點議題。
近日，中再壽險、鎂信健康與波士頓咨詢聯(lián)合發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(2025)》(以下簡稱《白皮書》)指出，2024年，預計創(chuàng)新藥械銷售市場規(guī)模達1620億元，其中，商業(yè)健康險支出約124億元，占比7.7%。這樣的支付規(guī)模尚小，難以支撐起創(chuàng)新藥市場的發(fā)展。未來，如何讓商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥市場發(fā)揮更大的作用？商業(yè)健康險將如何進一步找到新的發(fā)展定位與方向？
入局提速
在國家政策支持下，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)迎來蓬勃發(fā)展，近年來，創(chuàng)新藥械研發(fā)持續(xù)突破。與此同時，公眾健康意識日益增強，對醫(yī)療服務的需求也日趨多樣化和個性化，亟須構建與之相適應的多層次保障體系。
近期，兩份有關“藥品價格”的征求意見稿在行業(yè)內(nèi)廣為流傳，它們分別是《關于完善藥品價格形成機制的意見(征求意見稿)》和《關于醫(yī)保支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施(第二輪征求意見稿)》。這兩份文件的核心內(nèi)容涉及創(chuàng)新藥的定價機制，以及醫(yī)保對創(chuàng)新藥的支持措施。
實際上，商業(yè)健康保險公司作為多層次醫(yī)療保障體系的支付方之一，一直都在支持創(chuàng)新藥行業(yè)發(fā)展。根據(jù)《白皮書》數(shù)據(jù)，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險和以百萬醫(yī)療險為代表的補充醫(yī)療險，成為商業(yè)健康險中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，支付規(guī)模合計約45億元，占比超過商業(yè)健康險支付的37%。
但從支付總額來看，2024年我國創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預計達到1620億元，較2023年同比增長16%。其中，個人現(xiàn)金支出占比仍高達49%，醫(yī)?；鹬С黾s占44%，商業(yè)健康保險賠付約占7.7%，這樣的比例顯然遠遠不夠。
為了鼓勵商保公司積極支持創(chuàng)新藥，國家醫(yī)保局也有一些政策創(chuàng)新。2024年12月14日，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上宣布，探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。引導商業(yè)保險公司將健康險資金的一部分通過規(guī)范途徑，加大對創(chuàng)新藥械研發(fā)生產(chǎn)的投入。
此外，保險業(yè)內(nèi)也有探索動作。2月19日，中國保險行業(yè)協(xié)會組織召開主題座談會，研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜，一些與會公司在會后進行了積極表態(tài)，將發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，積極參與其中，探索藥品目錄在各類保險產(chǎn)品中的應用場景等。
可以說，業(yè)內(nèi)暢想的“醫(yī)保支付歸醫(yī)保支付、自費歸自費、商保歸商?！眻鼍罢谝徊讲酱罱?。
如何支持？
一直以來，我國的醫(yī)療支付體系以基本醫(yī)保為核心，商業(yè)保險更多為補充元素。正如西南證券分析師杜向陽分析，目前商業(yè)健康險保障范圍與基本醫(yī)保范圍差異化不足，對基本醫(yī)保補充作用有限，尤其在創(chuàng)新藥械、慢性病、罕見病、健康管理等領域覆蓋不足，產(chǎn)品結構較為單一。
談及如何進一步完善創(chuàng)新藥多元支付機制、強化商業(yè)健康險作為支付方的角色，眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格表示，可以通過稅收優(yōu)惠、工會投保等政策激勵擴大商保覆蓋面，重點開發(fā)帶病體保險、中端醫(yī)療險等差異化產(chǎn)品，優(yōu)化惠民保責任結構，提升創(chuàng)新藥械報銷比例，引入療效保險等新模式。還可以建立行業(yè)級商保目錄并動態(tài)銜接醫(yī)保，明確創(chuàng)新藥械臨床價值、經(jīng)濟性等準入標準，通過量價協(xié)議、療效共付等機制分攤風險。依托海南博鰲等試點，探索特藥特械先行準入及藥房直付模式。
對于各端最為關心的產(chǎn)品定價問題，龍格建議，整合醫(yī)保診療數(shù)據(jù)構建藥械療效評估模型，量化長期賠付風險。通過量價協(xié)議、按療效付費等機制分攤成本，按產(chǎn)品定位分層設計保障：高端醫(yī)療險開放目錄但提高保費，惠民保限制高值藥械年度賠付上限(如CAR-T單年限額50萬元)。
《白皮書》結合國際經(jīng)驗和專家經(jīng)驗，給出了多方面建議，在覆蓋率層面，通過團體和個人多渠道提升銷售效率；在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，升級現(xiàn)有商業(yè)健康險產(chǎn)品的責任，重點開發(fā)帶病體、中端醫(yī)療險等增量市場產(chǎn)品；在產(chǎn)品標準化層面，建立商業(yè)健康險行業(yè)統(tǒng)一的藥品目錄及配套管理機制；在服務銜接層面，建議加強創(chuàng)新藥械資源的臨床應用和可及性支持。
北京工商大學中國保險研究院副秘書長宋占軍提示，發(fā)揮商業(yè)健康險的支付潛力，前提是持續(xù)擴大商業(yè)健康險的覆蓋人群和保費體量。在這一過程中，一方面保險公司應提高戰(zhàn)略部署，持續(xù)加大資源投入，另一方面應堅持循序漸進、不走“捷徑”。堅決避免所謂的“彎道超車”，搞噱頭，以個別公司的保費規(guī)模損害行業(yè)發(fā)展根基。堅持基礎研究，從單病種、多病共癥起步，逐步優(yōu)化產(chǎn)品責任，擴大創(chuàng)新藥械保障范圍。
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