21世紀經濟報道記者 閆碩 北京報道
日前，中共中央辦公廳、國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》（以下簡稱《意見》），其中醫(yī)療部分主要聚焦“醫(yī)療衛(wèi)生強基工程”和“商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄”（以下簡稱“商保目錄”），推動優(yōu)質醫(yī)療資源惠及更多群眾，擴大基礎民生服務普惠性。
所謂醫(yī)療衛(wèi)生強基工程，即通過補齊基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系短板，讓群眾就近就便獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務。去年12月舉行的中央經濟工作會議和今年政府工作報告都明確提出：實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程。
資深醫(yī)改專家徐毓才向21世紀經濟報道記者表示，十多年前我國便把“保基本、強基層、建機制”作為醫(yī)改的工作重心，經過多年深入推進，基層機構服務能力已經有很大的提升，但仍有需要改進的方面。從此次文件上看，一開始便強調“共享”，這是以往沒有提過的，對強基工程的持續(xù)探索有關鍵作用。
對于商保目錄，今年3月底，由中國保險行業(yè)協(xié)會牽頭的商保目錄A系初稿開始向行業(yè)征求意見。綜合多位業(yè)內人士向21世紀經濟報道記者的介紹，商保目錄的落地一方面可以助力滿足群眾多樣化的醫(yī)療保障需求，另一方面則對解決創(chuàng)新藥支付難題有重大意義，助推創(chuàng)新藥發(fā)展。
醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡向21世紀經濟報道記者表示，目前商保目錄A系初稿已經基本成型，此番再次強調也表達了相關部門對探索多元支付體系的重視。
基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是人民群眾健康的“守門人”。經過多年發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系相對健全，現(xiàn)有超過60萬所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為老百姓提供日常的預防、保健、康復以及醫(yī)療服務，超過500萬名基層醫(yī)務人員工作在基層一線。
為推動基本醫(yī)療衛(wèi)生服務更加公平可及，去年12月，中央經濟工作會議在部署2025年重點工作時，明確提及“實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程”，今年政府工作報告中，又強調2025年“促進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程?！?span style="display:none">mgV即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
今年3月，在十四屆全國人大三次會議期間，國家衛(wèi)健委相關負責人明確，通過強基層、固基礎、保基本，將醫(yī)療衛(wèi)生強基工程進行細化和實化。
徐毓才指出，強基層主要在硬件配置，固基礎是人才隊伍建設方面，?；緞t主要是醫(yī)保方面的政策。目前強基層難度較大，主要在于各機構之間缺乏協(xié)同。從宏觀上看，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系比較健全，比如從省到市再到縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村，各級醫(yī)療機構包括基層衛(wèi)生機構都比較健全，但這些機構都是獨立運行的，資源不共享，縱向和橫向都缺乏協(xié)同。這是當下強基層面臨的最突出的問題。
日前印發(fā)的《意見》指出：推進優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源共享。推進優(yōu)質醫(yī)療資源擴容下沉和區(qū)域均衡布局，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療中心建設模式、管理體制和運行機制。實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程，推動城市醫(yī)療資源向縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層下沉，逐步實現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體建設全覆蓋。支持高水平醫(yī)院人員、服務、技術、管理等向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構下沉，推進城市醫(yī)聯(lián)體建設。
徐毓才表示，過去一般提的就是優(yōu)質醫(yī)療資源“擴容和均衡布局”，后來又強調“擴容下沉和均衡布局”，但這次在醫(yī)療部分開頭便強調“共享”。過去在醫(yī)療資源配置方面確實存在一些問題，比如資源重復建設，導致浪費比較嚴重，內卷也比較嚴重。而這次強調通過“共享”推動有限資源發(fā)揮最大效益。比如在一個區(qū)域內，如果某些醫(yī)療設備不再需要配置，就盡量不配置。
醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體在強基工程中扮演著重要角色。根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，截至2023年底，全國共建成各種形式的醫(yī)聯(lián)體1.8萬余個。另有數(shù)據(jù)顯示，截至2024年8月底，我國緊密型縣域醫(yī)共體數(shù)量已發(fā)展到2171個。
“醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體目前多地都在推行，但很多地方推的其實都是表面化的事情，比如發(fā)個文件、掛個牌子、出個方案，并沒有真正深入探索，總體上做得還不夠?！毙熵共胖赋?。
事實上，相關部門對醫(yī)共體的建設也有了更為具體的要求。在上述會議期間，國家衛(wèi)健委相關負責人表示，在強基層方面，要進一步推動緊密型縣域醫(yī)共體建設，實現(xiàn)90%以上縣域達到緊密型標準，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實現(xiàn)全覆蓋。
此外，《意見》也強調，支持高水平醫(yī)學人才向縣級醫(yī)院下沉，重點強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構短板專業(yè)建設，因地制宜培育辦好基層特色?？?，提高常見病多發(fā)病診治水平，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提高服務能力。推動建立遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡，推廣“分布式檢查、集中式診斷”醫(yī)療服務模式。
《意見》聚焦的“商保目錄”也引發(fā)業(yè)內廣泛熱議。
近年來，在政策驅動、技術發(fā)展、資本涌入等多重因素的影響下，我國藥企持續(xù)加大對創(chuàng)新藥的投入，創(chuàng)新藥有了長足的發(fā)展。比如，在2025年美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上，中國學者有73項研究入選口頭報告環(huán)節(jié)，創(chuàng)亞洲國家紀錄；今年1-5月，國家藥監(jiān)局累計批準20余款1類創(chuàng)新藥上市，刷新近五年同期紀錄。
但是，在創(chuàng)新藥支付方面，多方不得不面對一個現(xiàn)實：目前個人支付比例仍然較高，商保支付比例較低。根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》公布的數(shù)據(jù)，截至2024年末，我國創(chuàng)新藥市場銷售規(guī)模達1620億元，其中醫(yī)保支付占比約為44%、個人現(xiàn)金支付占比為49%、商業(yè)健康險支付占比僅為7.7%。
醫(yī)保的定位是保基本，單純依靠醫(yī)保滿足不了臨床需求，需要商保目錄來解決支付問題。徐毓才表示，在看病過程中，基本醫(yī)保不報銷的那部分藥品如何用、如何報銷，需要一個目錄來管理。這涉及醫(yī)保、商保體系協(xié)同的問題，需要整合基本醫(yī)保、商業(yè)保險、民政救助等各方面，目前還需要持續(xù)推進。
某保險研究機構原負責人向21世紀經濟報道記者表示，創(chuàng)新藥的發(fā)展離不開商保的多元支付支持。當前創(chuàng)新藥保障缺口大，受DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革以及醫(yī)院績效考核等因素影響，創(chuàng)新藥在醫(yī)院的使用受到限制，如腫瘤特藥使用強度遠低于歐美國家。雖然商業(yè)健康險在創(chuàng)新藥支付方面有所探索，但規(guī)模有限，且結構分布不均衡。
今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開主題座談會，推動構建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。所謂“全覆蓋”，即通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴展覆蓋至境內外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負面清單權利），給予消費者更加自由的選擇權。3月28日至4月11日，A系初稿已向行業(yè)征求意見。
根據(jù)公開信息，對于A系目錄，工作組統(tǒng)計了29個省、自治區(qū)、直轄市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產品，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時與保費總量大、覆蓋人群廣的重點省、自治區(qū)、直轄市產品情況進行比照，梳理形成初稿，共包括19種適應癥。
趙衡表示，與醫(yī)保不同，商保的核心是以保險產品為導向，根據(jù)市場上的需求差異來開發(fā)不同類型的產品。不同的籌資水平的保障能力也不同，籌資水平差異過大，顯然不適合放在一個資金池中來分擔風險。因此，商保藥品目錄的核心原則就是建立多層級藥品目錄體系。與醫(yī)保的?；静煌?，商保是建立在用戶對中遠期的風險保障的認知和愿意為此支付的能力之上的。因此，商保的用戶也更能接受多層級的藥品目錄體系。
此次的《意見》也再次強調：完善基本醫(yī)療保險藥品目錄調整機制，制定出臺商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄，更好滿足人民群眾多層次用藥保障需求。
“商業(yè)健康險是降低個人支付比例最可行的一條路徑。商保目錄的最終落地，將進一步保障群眾的多樣化醫(yī)療需求。同時，也將在一定程度上打破創(chuàng)新藥支付困局，利好創(chuàng)新藥發(fā)展?！鄙鲜霰ｋU機構原負責人表示。
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