21世紀經濟報道記者 韓利明 上海報道
丙類藥品目錄的落地，已是箭在弦上。
1月17日上午，在國家醫(yī)保局“保障人民健康，賦能經濟發(fā)展”的主題新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇圍繞藥品品種、使用范圍、工作安排和支持落地等方面，介紹有關丙類藥品目錄的情況。
黃心宇表示，在基本醫(yī)?，F(xiàn)有的甲乙分類基礎上，研究制定丙類藥品目錄，是完善我國醫(yī)療保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，有利于發(fā)揮醫(yī)保部門的政策優(yōu)勢、專家優(yōu)勢和管理服務經驗，為商業(yè)健康保險合理確定藥品保障范圍提供服務，支持商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中發(fā)揮更重要的作用。
丙類藥品目錄作為我國創(chuàng)新支付體系建設的重要一環(huán)，國家醫(yī)保局在2025年醫(yī)保工作任務中，已明確指出“探索創(chuàng)新藥的多元支付機制，支持引導普惠型商業(yè)健康保險及時將創(chuàng)新藥品納入報銷范圍，研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴大至其他符合條件的商業(yè)健康保險”。
日前，國家醫(yī)保局再次召開支持創(chuàng)新藥發(fā)展的企業(yè)座談會，強調“著力完善‘1+3+N’多層次保障體系，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道；探索建立丙類藥品目錄，引導惠民型商業(yè)健康保險將創(chuàng)新藥納入保障責任”。
研究探索形成丙類藥品目錄，無疑是當下創(chuàng)新藥企業(yè)和商保公司高度聚焦的重大改革。然而，未來究竟哪些產品有望入圍丙類藥品目錄、丙類藥品目錄與商保之間如何實現(xiàn)高效協(xié)同、能否有力推動商保對創(chuàng)新藥的支付放量等問題，仍牽動著各方的心弦 。
目前我國醫(yī)保目錄主要分為甲乙兩類，甲類目錄是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、在同類藥品中價格較低的藥品，治療費用全額納入醫(yī)保報銷范圍；乙類目錄是指臨床治療選擇使用、療效好、但在同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品，治療費用先由個人承擔，剩余部分納入醫(yī)保報銷范圍。
銀河證券研報指出，與甲乙類目錄不同，丙類目錄是基本醫(yī)保目錄之外適用于商業(yè)保險的全新目錄，預計覆蓋價格較高的進口藥、創(chuàng)新藥和保健類產品，此類藥物目前主要通過高端醫(yī)療險報銷或個人全額自費，給患者帶來較大的經濟壓力。
根據(jù)黃心宇的介紹，丙類目錄作為對基本醫(yī)保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但是因為超出?；镜墓δ芏ㄎ?，暫時還無法納入基本醫(yī)保藥品目錄的藥品種。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林也向 21 世紀經濟報道表示，“在國談‘50萬不談，30萬不進’的隱形門檻下，丙類藥品目錄確實有可能為那些價格超過醫(yī)保支付范圍且難以降價，但滿足臨床需求、療效確切，或是填補了某類疾病治療領域空白的創(chuàng)新藥，找到一條新的支付路徑?！?span style="display:none">HKQ即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
銀河證券研報預測，例如在國談中順利通過形式審查和專家評審，但因年治療費用遠高于國談基準線而在最終環(huán)節(jié)失敗的CAR-T療法，可通過特定程序進入丙類目錄商保報銷范圍。此外，根據(jù)藥易云統(tǒng)計，CAR-T療法之外，2024年國談失敗的一類新藥共有13種，業(yè)內有聲音預期其中或將誕生數(shù)個丙類目錄中的“黑馬”。
此外，業(yè)內也有聲音擔憂丙類目錄可能會成為一些高值藥品“不想降價進醫(yī)?！钡慕輳健Ｔ诮鸫毫挚磥?，這種擔心存在一定可能性，但不必過于擔憂，“因為丙類目前主要服務于惠民保，而惠民保的市場總量與基本醫(yī)保總量相比差距較大。”
首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀經濟報道分析，“丙類目錄是雙刃劍，一邊是促進合理使用、合規(guī)使用、為國談準入做好準備。一邊是以人民利益為中心、看清楚好藥新藥、勸勉高質量發(fā)展。結合醫(yī)保支付管理要追求管用高效，丙類目錄這一張皮，還是覆蓋在藥物經濟學、基金承受能力、臨床綜合評價、臨床用藥短板空白等參考要素，醫(yī)保支付也接受人們監(jiān)督。”
鎂信健康方面向21世紀經濟報道指出，“目錄的制定和應用需要多方參與。醫(yī)保在藥物價值評估、藥物經濟學測算方面已形成非常成熟的體系，支付方保司和特藥服務經驗豐富的第三方則需更多考量商保的支付能力、風控管理和產品差異性，以全面整體的視角進行特藥品種的比較，科學合理地制定納入丙類目錄的品種?！?span style="display:none">HKQ即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
根據(jù)國家醫(yī)保局透露的工作安排，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調整同步開展，計劃在今年的年內發(fā)布第一版，工作程序也參照基本醫(yī)保藥品目錄的調整。
在傳統(tǒng)的以醫(yī)保基金為主要支付方的市場環(huán)境中，疊加人口老齡化趨勢，我國醫(yī)?；鸬膲毫Σ蝗莺鲆?，創(chuàng)新醫(yī)藥的商業(yè)化模式也愈發(fā)充滿挑戰(zhàn)。商保作為醫(yī)保之外重要的支付手段，已經成為創(chuàng)新藥進入市場的“必選項”。
仲崇明指出，在醫(yī)保商保一站式結算、醫(yī)保數(shù)據(jù)支持商業(yè)健康險發(fā)展背景下，各保司必然重視醫(yī)療險發(fā)展競爭。圍繞丙類目錄，商保仍然絕對發(fā)揮醫(yī)藥險閉環(huán)經營自主，并且商保在管理動作、服務動作上更細致完善。短期來看，商?？刭M訴求并不亞于醫(yī)保控費，商保優(yōu)勢在于客戶研究、醫(yī)療網絡控費、客戶綜合滿意度等。
鎂信健康方面表示，“丙類目錄將進一步厘清醫(yī)保和商保的定位，引導商保和基本醫(yī)保有序銜接，去覆蓋一些創(chuàng)新性強、臨床亟需，但價格高的藥物，兼顧更多人群健康需求，并為罕見病等特殊疾病人群提供健康保障方案。”
然而，丙類藥品目錄與商保究竟如何協(xié)同、丙類藥品目錄對商保公司是否具有強制性等，也是保司迫切關心的問題。
金春林分析，當前丙類目錄主要服務于惠民保，未來也將逐步向其他商業(yè)醫(yī)療保險推廣。但不能強制商業(yè)保險接受丙類目錄，“丙類目錄是經過國家談判或專家評估后形成的，其收錄的藥品具備較好的成本效果和創(chuàng)新性，主要問題在于高價格。建立丙類目錄能夠為商業(yè)保險，尤其是惠民保選取特藥保險目錄提供良好的參考依據(jù)，但這一參考不具有強制性。”
“至于商保究竟會參考到什么程度，由于醫(yī)保局具有一定話語權，或許會要求商保進行參考。不過，商業(yè)保險也有自己的考量，它們需要思考將相關藥品納入目錄后，是否能夠擴大自身的覆蓋面?！苯鸫毫盅a充。
在金春林看來，背后的難點或許在于落地實施，這并非僅僅是丙類目錄清單本身的問題。在丙類目錄建立完成后，如何為惠民保提供參考，采用何種方式來實現(xiàn)落地，這些切實都是難點，仍需持續(xù)深入探討。
鎂信健康方面也表示，“對于惠民保來說，各地在的籌資水平、特定疾病的發(fā)病率、經營數(shù)據(jù)上均存在差異，還要平衡普惠性和可持續(xù)性。因此丙類目錄如何更好地落地到各個產品中，需要地方醫(yī)保局、保司、第三方等主體多方參與，對可承保性、城市定制性進行多維度評估?！?span style="display:none">HKQ即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
對于丙類藥品目錄的使用范圍，黃心宇在新聞發(fā)布會上強調，國家醫(yī)保局將采取多種措施，積極引導支持惠民型商業(yè)健康保險，將丙類目錄納入保障范圍，其他符合規(guī)定的商業(yè)健康保險也可以使用丙類目錄。保險公司將充分參與丙類目錄的藥品它的商保結算價格，由國家醫(yī)保局組織商業(yè)保險公司與醫(yī)藥企業(yè)協(xié)商確定，同時探索更嚴格的價格保密措施。
丙類藥品目錄形成后，對創(chuàng)新藥企的利好不言而喻。銀河證券研報指出，預計從支付端帶來邊際改善，促使我國創(chuàng)新藥定價回歸合理，有利于縮短創(chuàng)新藥企業(yè)研發(fā)成本的回收周期，提高創(chuàng)新研發(fā)的積極性。同時，創(chuàng)新藥定價提升還將提高項目的投資回報率，促使醫(yī)藥投融資市場回暖，緩解企業(yè)面臨的資金壓力。
鎂信健康方面也表示，“隨著老齡化的加深，社會對創(chuàng)新藥的需求量很大，同時對生物醫(yī)藥的持續(xù)創(chuàng)新也提出可更高要求，因此國家提出構建創(chuàng)新藥的多元支付能力，突破產業(yè)發(fā)展瓶頸，讓真創(chuàng)新獲得更好的回報。丙類目錄為創(chuàng)新藥納入商保開辟了制度層面的通道，讓藥險合作路徑更清晰。”
“在丙類目錄的落地過程中，還需要匹配規(guī)范化的商保特藥服務，如商保找藥、用藥、直付服務，通過平臺級的解決方案，讓患者沒有用藥的后顧之憂?！辨V信健康方面補充，“隨著新機制的出臺，商保不再是紙上談兵，促使每個創(chuàng)新藥企都必須將商保納入藥品整體商業(yè)化策略的考量范圍之中，是創(chuàng)新藥商業(yè)化路徑的一次重塑?！?span style="display:none">HKQ即熱新聞——關注每天科技社會生活新變化gihot.com
但丙類目錄落地后，能否有一個促進商保對創(chuàng)新藥的支付快速放量的過程，對于創(chuàng)新藥企而言，也是未知數(shù)。
金春林強調，對藥企而言，藥品進入丙類目錄后若要實現(xiàn)放量，首先要重視與惠民保的溝通協(xié)調工作，努力讓惠民保將其納入特藥報銷范圍，這是關鍵前提。在此基礎上，藥企需做好學術推廣工作。畢竟進入丙類目錄的藥品相對較新，在醫(yī)生和患者缺乏了解的前提下，做好宣傳工作十分必要。
“在藥品放量上，仍然絕對發(fā)揮藥企經營自主。只不過在合作渠道上更注重向醫(yī)保、商?？繑n，而在醫(yī)療平臺合作時，更加強合規(guī)性?！痹谥俪缑骺磥恚斍懊媾R各方共識難達成、市場與政策矛盾致使銷量空間難控、準入標準和時間節(jié)奏不明確等問題，仍處于充滿變數(shù)的過渡期。
而就國家醫(yī)保局下一步工作安排而言，黃心宇表示，由于丙類目錄要與商業(yè)健康保險進行對接，必須給產品的設計精算落地，留下一定的時間。因此從今年開始，醫(yī)保藥品目錄調整的時間周期可能要提前，預計今年從4月1日起就要開始申報，爭取9月份能完成整個目錄的調整。
同時，為了減少對行業(yè)的影響，經過反復研究，今年擬采取預申報的過渡措施，即在4月1日開始進行今年目錄調整申報的時候，若藥品尚未獲批，但預計在今年的5月底前能夠獲批的藥品的企業(yè)可以進行預申報，如此能趕上今年目錄調整后續(xù)的專家評審等環(huán)節(jié)，通過這個措施盡可能的減少對行業(yè)的影響，給行業(yè)一個穩(wěn)定的預期。
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