近日公布的新版醫(yī)保藥品目錄新增91種藥品，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3159種，參保人的“藥籃子”再次升級(jí)。醫(yī)保目錄是如何誕生的?哪些藥能進(jìn)醫(yī)保?談判“信封底價(jià)”怎么定?國(guó)家醫(yī)保局及有關(guān)專家進(jìn)行解讀。
醫(yī)保“藥籃子”怎么選?支持新藥、重點(diǎn)藥
醫(yī)保藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備，申報(bào)，專家評(píng)審，談判、競(jìng)價(jià)，公布結(jié)果五個(gè)階段。
哪些藥品可以申報(bào)進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄?國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇表示，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整，一是面向新藥，即五年內(nèi)經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的新通用名藥品、或經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)，適應(yīng)癥或功能主治發(fā)生重大變化的藥品;二是面向重點(diǎn)藥，即納入《國(guó)家基本藥物目錄(2018年版)》、鼓勵(lì)仿制藥品目錄或鼓勵(lì)研發(fā)申報(bào)兒童藥品清單的藥品，以及罕見病治療藥品。
據(jù)悉，今年共有249種目錄外藥品通過(guò)形式審查，進(jìn)入專家評(píng)審階段，其中121種藥品通過(guò)評(píng)審，通過(guò)率近50%。
黃心宇介紹，未通過(guò)的藥品中，有的屬于“打擦邊球”，比如一些老藥通過(guò)減少說(shuō)明書上的適應(yīng)癥、或?qū)m應(yīng)癥做一些描述上的改變，從而以“適應(yīng)癥發(fā)生變化”為由進(jìn)行申報(bào);有的屬于“新瓶裝舊酒”，比如將老藥微調(diào)一下成分配比，或者變化劑型，并沒有改變臨床價(jià)值，就作為新藥進(jìn)行申報(bào);還有一些藥價(jià)格過(guò)高，超出了基本醫(yī)保的支付范圍。
“我們支持合理的改良型新藥，但成分不改、適應(yīng)癥不改、給藥途徑不改、臨床價(jià)值不改的藥品，在評(píng)審中很難得到青睞。”黃心宇說(shuō)，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，是要支持有臨床價(jià)值的“真創(chuàng)新”。
數(shù)據(jù)顯示，此次醫(yī)保藥品目錄調(diào)整新增的91種藥品中，90種為5年內(nèi)新上市品種。其中，38種是“全球新”的創(chuàng)新藥，無(wú)論比例還是絕對(duì)數(shù)量，都創(chuàng)歷年新高。
醫(yī)保談判怎么“講價(jià)”?“信封底價(jià)”是標(biāo)尺
在醫(yī)保談判桌上，醫(yī)保方手中的一個(gè)信封，往往成為關(guān)注的焦點(diǎn)。這個(gè)信封里放著專家通過(guò)測(cè)算，給出的藥品底價(jià)，而企業(yè)方最終的報(bào)價(jià)，必須要小于等于“信封底價(jià)”，才能談判成功。
這個(gè)神秘底價(jià)是如何算出的?復(fù)旦大學(xué)教授、2024年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組組長(zhǎng)陳文介紹，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組專家通過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)、國(guó)內(nèi)掛網(wǎng)價(jià)格、國(guó)際價(jià)格、同類競(jìng)品價(jià)格比較等多種方法，綜合測(cè)算確定基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)?；饻y(cè)算則更加關(guān)注對(duì)基金支出的影響，進(jìn)一步強(qiáng)化了基金影響的剛性約束。
此外，今年的測(cè)算中還特別考慮了傳統(tǒng)中藥的特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，有針對(duì)性地優(yōu)化了評(píng)價(jià)維度和測(cè)算指標(biāo)。
曾擔(dān)任藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算組副組長(zhǎng)的天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院副書記吳晶說(shuō)，底價(jià)測(cè)算的基石是堅(jiān)持以價(jià)值為基礎(chǔ)定價(jià)。對(duì)于創(chuàng)新價(jià)值高、能填補(bǔ)空白的藥品，會(huì)高度重視企業(yè)遞交的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)，合理確定溢價(jià)。
醫(yī)保藥品怎么落地?加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、確保供應(yīng)
藥品進(jìn)了目錄并非終點(diǎn)，能夠真正進(jìn)入醫(yī)院、藥店，讓參保人買得到、能報(bào)銷，才是最終目的。
今年，國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部提出新要求：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于2025年2月底前召開藥事會(huì)，根據(jù)新版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄，保障臨床診療需求和參?；颊吆侠碛盟帣?quán)益。不得以醫(yī)保總額限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比為由影響藥品進(jìn)院。
此外，各省份要及時(shí)更新納入“雙通道”和單獨(dú)支付的藥品范圍，與新版目錄同步實(shí)施，并借助國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)、藥品追溯碼、醫(yī)保藥品云平臺(tái)等渠道，收集、完善、維護(hù)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保藥品配備、流通、使用信息，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保藥品配備使用情況的精細(xì)化管理。
“落地是決定目錄調(diào)整工作成效的‘最后一公里’。讓醫(yī)保藥品真正惠及群眾、惠及患者，需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)的共同努力。”黃心宇說(shuō)。
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