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投保人投保了國(guó)泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限責(zé)任公司的重大疾病險(xiǎn)，因“三尖瓣下移畸形”住院治療，術(shù)后申請(qǐng)理賠遭拒，保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知先天性疾病”及“免責(zé)條款”為由解除合同并拒付保險(xiǎn)金。經(jīng)過(guò)律師團(tuán)隊(duì)提起訴訟，法院判決，最終投保人獲賠47萬(wàn)元。
2021年8月，當(dāng)事人通過(guò)線上平臺(tái)投保了國(guó)泰財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限責(zé)任公司的個(gè)人重大疾病保險(xiǎn)，保費(fèi)保額50萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2023年8月8日起至2024年7月日止。保險(xiǎn)單健康告知顯示，投保人應(yīng)在對(duì)被保險(xiǎn)人健康狀況充分了解的基礎(chǔ)上履行如實(shí)告知義務(wù)。投保人承諾完全知曉所有被保險(xiǎn)人健康狀況。若被保險(xiǎn)人健康狀況與下述告知內(nèi)容不符，公司有權(quán)不同意承保；若發(fā)生保險(xiǎn)事故，公司不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并有權(quán)不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
保險(xiǎn)公司要求如實(shí)告知被保險(xiǎn)人是否存在就醫(yī)行為與保險(xiǎn)情況，并列舉了被保人目前或曾經(jīng)患有的疾病或癥狀多種選項(xiàng)，包括腫瘤、糖尿病、心肺疾病等，其中心肺疾病包括心肌梗死、心臟瓣膜病、先天性心臟病等。
2024年5月，當(dāng)事人因“三尖瓣下移畸形”住院治療，術(shù)后申請(qǐng)理賠遭拒，保險(xiǎn)公司以“未如實(shí)告知先天性疾病”及“免責(zé)條款”為由解除合同并拒付保險(xiǎn)金。2024年9月，當(dāng)事人找到北京君審律師事務(wù)所，并在線簽署了委托協(xié)議。律師提起訴訟，要求全額賠付。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為，當(dāng)事人未履行如實(shí)告知義務(wù)，稱當(dāng)事人在首次投保時(shí)隱瞞先天性心臟病病史，違反健康告知義務(wù)。同時(shí)，主張“三尖瓣下移矯治術(shù)”屬于先天性畸形范疇，符合保單免責(zé)條款。
北京君審律師團(tuán)隊(duì)深入分析案件細(xì)節(jié)，結(jié)合《保險(xiǎn)法》及司法解釋，提出兩大核心抗辯。一是續(xù)保合同獨(dú)立性質(zhì)：當(dāng)事人續(xù)保保單系通過(guò)自動(dòng)扣費(fèi)完成，保險(xiǎn)公司未在續(xù)保時(shí)重新詢問(wèn)健康狀況，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，投保人無(wú)義務(wù)主動(dòng)告知已存疾病。法院認(rèn)定：續(xù)保視為新合同訂立，保險(xiǎn)公司未履行詢問(wèn)義務(wù)，不得以首次投保未告知為由拒賠。二是免責(zé)條款無(wú)效主張：保險(xiǎn)公司未在續(xù)保時(shí)對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行明確提示說(shuō)明，根據(jù)《保險(xiǎn)法司法解釋二》第九條，免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。法院認(rèn)定：保險(xiǎn)公司未能舉證盡到提示義務(wù)，免責(zé)條款對(duì)當(dāng)事人無(wú)約束力。
2025年3月，法院一審判決保險(xiǎn)公司全額支付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司上訴后，最終達(dá)成調(diào)解協(xié)議，賠付金額47萬(wàn)元。
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