新聞記者 柴荊
男子投保元保關(guān)愛特定疾病保險，突發(fā)意外身故，家屬向保險公司提出索賠，保險公司卻以“死亡原因未明確符合合同約定疾病”“未提供尸檢報告”為由拒賠，在律師團(tuán)隊展開法律行動后，最終法院判決保險公司賠付10萬元。
2024年7月，被保險人通過某線上平臺投保了“元保關(guān)愛-特定疾病險2022續(xù)保版——升級計劃二”。這份保單涵蓋110種重大疾病，保額20萬元，以及20種特定疾病和60種輕癥，保額分別是10萬元和6萬元，總保險費696.96元。
去年12月，被保險人突發(fā)意外身故，家屬整理遺物時發(fā)現(xiàn)保單并立即報案。2025年1月2日，保險公司以“非保險合同約定疾病”為由，向家屬出具拒賠通知書，僅退還已繳保費348.48元。
面對保險公司出具的拒賠結(jié)果，家屬找到北京君審律師事務(wù)所，在線簽署了委托協(xié)議。經(jīng)過律師團(tuán)隊展開法律行動，結(jié)合公安機(jī)關(guān)排除刑事案件的證明、社區(qū)醫(yī)院死亡推斷書，論證“心臟猝死”符合重大疾病的通常理解，并援引《中華人民共和國保險法》第三十條“不利解釋原則”，主張條款歧義時應(yīng)作有利于被保險人的解釋。同時指出保險公司接報案后未主動調(diào)查死因，未核驗醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，未盡到法定核定義務(wù)，存在程序瑕疵。依據(jù)《保險法司法解釋三》第二十五條，在死因難以界定時，提出按過錯比例分配責(zé)任。
最終，一審判決法院認(rèn)定保險公司存在過錯，判決其承擔(dān)50%保險責(zé)任，賠付10萬元，折抵退還保費后實際支付99651.52元。保險公司上訴后，法院維持原判。法院認(rèn)為，涉案保險合同中關(guān)于“重大疾病”的理解雙方存在重大分歧，鑒于被保險人的死亡是否由保險合同明確承保的“急性心肌梗死”引發(fā)已難以界定，一審法院綜合考量本案實際情況，并結(jié)合被保險人的履約情況、雙方過錯責(zé)任等因素，酌定由保險公司承擔(dān)50%的保險責(zé)任并無不當(dāng)。
（圖片來源北京君審律師事務(wù)所）
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