21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者 閆碩 北京報道
近些年，我國持續(xù)加大對創(chuàng)新藥的支持力度。然而，創(chuàng)新藥的定價與支付難題亟待解決。去年底以來，丙類目錄在政策層面逐漸成為行業(yè)熱點，持續(xù)引發(fā)社會各界的廣泛關(guān)注和討論。
2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議透露，2025年將研究探索形成丙類藥品目錄，并逐步擴(kuò)大至其他符合條件的商業(yè)健康保險。今年1月17日，在國家醫(yī)保局舉辦的新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇表示，丙類目錄與國家基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計劃于年內(nèi)發(fā)布第一版。
丙類目錄要與商業(yè)健康保險產(chǎn)品對接，必須留有一定的產(chǎn)品設(shè)計、精算、落地的時間。在上述新聞發(fā)布會上，黃心宇表示，從今年開始，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時間會適當(dāng)提前，預(yù)計從4月1日開始申報，爭取9月份完成。
關(guān)于丙類目錄的實施進(jìn)度，眾多行業(yè)專家在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時紛紛表示，丙類目錄的啟動時機(jī)尚待觀察。
另一方面，由中國保險行業(yè)協(xié)會牽頭的商保藥品目錄正加速落地。
據(jù)相關(guān)媒體報道，近日，中國保險行業(yè)協(xié)會向健康險專委會常委單位下發(fā)《關(guān)于就有關(guān)商業(yè)健康保險藥品目錄征求意見的函》，聚焦“A系”目錄，向行業(yè)征求意見。
今年初，國家醫(yī)保局召開支持創(chuàng)新藥發(fā)展的企業(yè)座談會，強(qiáng)調(diào)“著力完善‘1+3+N’多層次保障體系，拓寬創(chuàng)新藥支付渠道。”
無論是此前熱議的丙類目錄還是正征求意見的商保目錄，真正落地后都將對創(chuàng)新藥的發(fā)展帶來極大的推動作用。那么，這兩個目錄之間有什么樣的關(guān)系？丙類目錄在制定時需覆蓋哪些藥物？商保目錄又有著怎樣的特點？一系列問題亟待厘清。
目前我國醫(yī)保目錄主要分為甲乙兩類，甲類目錄是指臨床治療必需、使用廣泛、療效好、在同類藥品中價格較低的藥品，全額納入醫(yī)保報銷范圍；乙類目錄是指臨床治療選擇使用、療效好、但在同類藥品中比甲類藥品價格高的藥品，治療費用先由個人承擔(dān)，剩余部分納入醫(yī)保報銷范圍。
而丙類目錄不同于甲乙兩類，醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth創(chuàng)始人趙衡向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，從各方透露的信息來看，丙類目錄對藥品的遴選將集中在臨床急需、真實創(chuàng)新和比醫(yī)保相對高價的藥品上。丙類目錄并不是回歸到原先醫(yī)保支付下的補(bǔ)充目錄，而是被歸入商業(yè)醫(yī)療保險。
對于丙類目錄覆蓋藥物的范疇，IQVIA艾昆緯管理咨詢執(zhí)行總監(jiān)柴研向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，應(yīng)至少考慮四個層面的問題：
一是如何針對“創(chuàng)新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著”這項要求制定清晰的目錄審評的條件與標(biāo)準(zhǔn)；二是現(xiàn)行藥品注冊分類是否會與丙類目錄審評的條件與標(biāo)準(zhǔn)相銜接，這也涉及地方上的普惠險特藥目錄與丙類目錄在實踐中如何協(xié)調(diào)的問題；三是丙類目錄納入的條件和標(biāo)準(zhǔn)是否可以不斷調(diào)整優(yōu)化；四是出現(xiàn)丙類目錄與地方普惠險特藥目錄差異的情況，如何進(jìn)行協(xié)調(diào)。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道表示，“在國談‘50萬不談，30萬不進(jìn)’的隱形門檻下，丙類藥品目錄有可能為那些價格超過醫(yī)保支付范圍且難以降價，但滿足臨床需求、療效確切，或是填補(bǔ)了某類疾病治療領(lǐng)域空白的創(chuàng)新藥，找到一條新的支付路徑。”
招銀國際認(rèn)為，丙類目錄或?qū)?yōu)先考慮國談中通過了形式審查及專家評審，卻最終未被納入基本醫(yī)保目錄的藥品，例如CAR-T、ADC等。
“需要指出的是，由于惠民保的實際支付能力有限，藥品的年花費仍將會有封頂線，這意味著原先已經(jīng)進(jìn)入部分惠民保的類似CAR-T這樣的超高價藥品需要有較為明顯的價格降幅才能進(jìn)入丙類目錄?！壁w衡認(rèn)為。
在價格確定上，中國醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會政策研究中心助理研究員賈靜坤曾發(fā)文指出，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對藥品臨床價值進(jìn)行評估是發(fā)達(dá)國家的通行做法，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評估作為科學(xué)手段，應(yīng)當(dāng)在我國的醫(yī)保談判制度中發(fā)揮更多的作用?？捎伤幤筇峁┗谒幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)評估的藥品報價，醫(yī)保部門對企業(yè)提交測算結(jié)果的科學(xué)性進(jìn)行評判，并將測算與評估的過程和結(jié)果公開化、透明化，為藥企和醫(yī)保部門提供關(guān)于創(chuàng)新藥定價和支付的科學(xué)依據(jù)與合理預(yù)期。
柴研表示，創(chuàng)新生物醫(yī)藥屬于高技術(shù)產(chǎn)業(yè)，屬于新質(zhì)生產(chǎn)力范疇，希望我國可以形成適應(yīng)于自身社會和產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的福利尺度。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是嚴(yán)格按照西方新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)理論并充分利用其當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會統(tǒng)計指標(biāo)開發(fā)的技術(shù)評價手段，但在為不同經(jīng)濟(jì)體所用時必然需要從本地實際出發(fā)加以完善，中國正處于健康老齡化社會建設(shè)，加快推動新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展和深化雙循環(huán)布局的關(guān)鍵時期，中國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)需要納入這些全局性、戰(zhàn)略性的變量，更好地引領(lǐng)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，相信丙類目錄的制度建設(shè)也將同時促進(jìn)中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。
需要指出的是，關(guān)于丙類目錄的實施進(jìn)度，眾多行業(yè)專家在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時紛紛表示，丙類目錄的啟動時機(jī)尚待觀察。
今年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開主題座談會，推動構(gòu)建全覆蓋、多層次的商保藥品目錄體系。所謂“全覆蓋”，即通過建立健全ABCDE目錄體系，逐步將醫(yī)保目錄外藥品擴(kuò)展覆蓋至境內(nèi)外藥監(jiān)局審批上市的所有藥品（保留負(fù)面清單權(quán)利），給予消費者更加自由的選擇權(quán)。
3月28日，A系初稿開始向行業(yè)征求意見。據(jù)媒體報道，工作組統(tǒng)計了29個省、自治區(qū)、直轄市的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，針對其中2619種特定藥品目錄，按照高頻原則排序，同時與保費總量大、覆蓋人群廣的重點省、自治區(qū)、直轄市產(chǎn)品情況進(jìn)行比照，梳理成初稿，共包括19種適應(yīng)癥。各公司應(yīng)于4月11日前反饋相關(guān)意見。
從當(dāng)前的支付結(jié)構(gòu)看，根據(jù)《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》，2024年創(chuàng)新藥械市場規(guī)模達(dá)1620億元，但醫(yī)保僅支付44%，個人自費仍占49%，商保支付不足8%。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，目錄A系的推出，或?qū)⑦M(jìn)一步激活商保的支付潛力。
如果結(jié)合商保藥品目錄的相關(guān)規(guī)則來看，與醫(yī)保推動的丙類目錄大不相同。趙衡表示，與醫(yī)保不同，商保的核心是以保險產(chǎn)品為導(dǎo)向，根據(jù)市場上的需求差異來開發(fā)不同類型的產(chǎn)品。不同的籌資水平的保障能力也不同，籌資水平差異過大，顯然不適合放在一個資金池中來分擔(dān)風(fēng)險。
“因此，商保藥品目錄的核心原則就是建立多層級藥品目錄體系。與醫(yī)保的?；静煌瘫Ｊ墙⒃谟脩魧χ羞h(yuǎn)期的風(fēng)險保障的認(rèn)知和愿意為此支付的能力之上的。因此，商保的用戶也更能接受多層級的藥品目錄體系?！壁w衡認(rèn)為。
在趙衡看來，由于前期僅局限于惠民保且要進(jìn)行藥價談判，丙類目錄其實是一個極窄的藥品目錄。但商保藥品目錄將在所有商保產(chǎn)品下建立多層級的藥品目錄，以藥品準(zhǔn)入作為主要目標(biāo)，也更符合商保當(dāng)前的缺乏體量但需更好地滿足不同市場需求的現(xiàn)狀。
對于目前正征求意見的商保目錄的價值是否會因政策變化而進(jìn)一步提高，趙衡表示：“商保目錄只是準(zhǔn)入，不談價格，沒有約束性，也就是說市場原來什么樣，現(xiàn)在還是什么樣，不會有什么大的變化?！?span style="display:none">dqb即熱新聞——關(guān)注每天科技社會生活新變化gihot.com
整體來看，商保藥品目錄存在諸多特征，趙衡將其總結(jié)為：差異性、排他性和營銷性。
趙衡認(rèn)為，藥品目錄的差異是隨著區(qū)域、需求和產(chǎn)品的分層而展開的，差異性有助于確立保險產(chǎn)品的競爭優(yōu)勢。不過，目錄的價值并不僅在其本身，而是要搭配其他風(fēng)控工具綜合來看，很多保險產(chǎn)品的藥品目錄看上去類似，但因為后端的風(fēng)控水平不同，導(dǎo)致用戶的實際保障水平差異較大。
在排他性方面，藥品目錄現(xiàn)在都很小，即使是百萬醫(yī)療險也只有超過200種藥品，排他性總體是較強(qiáng)的。但是，受到多重因素的制約，與排他性聯(lián)合運(yùn)用的綁定單個藥品的銷售模式在短期還無法規(guī)?；荒莒o待市場的演變。
“商保藥品目錄具備營銷與保障并重的特性，隨著市場需求的增長，商保藥品目錄的發(fā)展正將從粗放向精細(xì)化發(fā)展，但這一過程將經(jīng)歷較長時間。隨著藥品目錄的發(fā)展日趨成熟，藥品目錄的準(zhǔn)入不再是唯一的競爭節(jié)點，風(fēng)控和藥事服務(wù)能力也將成為保險產(chǎn)品競爭的重點之一?！壁w衡說。
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