多地新版“惠民?！碑a(chǎn)品擴(kuò)容，銜接丙類藥品目錄如何做？
隨著各地新一輪惠民保產(chǎn)品的陸續(xù)推出，多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)進(jìn)展如何？
近日，安徽、深圳、上海等多個(gè)省份及城市的2025年版惠民保產(chǎn)品對(duì)當(dāng)?shù)鼐用耖_(kāi)啟投保。第一財(cái)經(jīng)發(fā)現(xiàn)，“深圳惠民?！贝舜涡略隽税ㄙ|(zhì)子重離子、機(jī)器人手術(shù)、釔90微球等在內(nèi)的多個(gè)創(chuàng)新藥品和治療項(xiàng)目；上?！皽荼！眲t將國(guó)內(nèi)特藥種類由原來(lái)41種擴(kuò)增至48種，新增1個(gè)CAR-T治療藥品；而“安徽惠民?！眲t提供更多健康管理服務(wù)，包含齒科服務(wù)、癌癥早篩、癌癥靶向藥用藥基因檢測(cè)優(yōu)惠服務(wù)等。
支持創(chuàng)新藥械
支持創(chuàng)新藥械、覆蓋更多健康管理服務(wù)正在成為惠民保產(chǎn)品持續(xù)運(yùn)營(yíng)的重要策略。
除了新增多個(gè)創(chuàng)新藥品和治療項(xiàng)目，此次“深圳惠民?！边€拓寬了“港澳藥械通”范圍，如在原有9個(gè)“港澳藥械通”藥械的基礎(chǔ)上，將阿培利司薄膜衣片(治療晚期乳腺癌)、羅莫佐單抗(治療骨質(zhì)疏松癥)等8個(gè)藥品納入專項(xiàng)保障。
腦機(jī)接口、AI醫(yī)療器械一類的新型療法是否可有保障？普惠保險(xiǎn)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)、圓心惠?；浌饏^(qū)域總經(jīng)理王清霖告訴記者，目前，深圳惠民保雖未涵蓋腦機(jī)接口、AI醫(yī)療器械等新型療法，但未來(lái)，隨著技術(shù)成熟、臨床數(shù)據(jù)完善及支付模式創(chuàng)新，有望通過(guò)“試點(diǎn)納入+動(dòng)態(tài)評(píng)估”機(jī)制逐步覆蓋。
“例如，惠民?？蓛?yōu)先保障已獲批國(guó)家創(chuàng)新醫(yī)療器械認(rèn)證、且具有明確療效的產(chǎn)品，同時(shí)，探索與藥械企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)模式，在確?？沙掷m(xù)性的前提下提升前沿醫(yī)療技術(shù)的可及性?！蓖跚辶卣f(shuō)。
記者還了解到，上述“滬惠?！碑a(chǎn)品的2025版新納入了16個(gè)國(guó)內(nèi)特藥種類，包括甲磺酸奧希替尼片(治療肺癌)、賽沃替尼片(治療胃癌)、艾沙妥昔單抗注射液(治療多發(fā)性骨髓瘤)等，而此前已納入基本醫(yī)保目錄的不再由惠民保理賠；同時(shí)，藥品適應(yīng)證全部更新至最新。
滬惠保服務(wù)方、鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，事實(shí)上，近年來(lái)，公眾健康意識(shí)逐步增強(qiáng)，健康需求也呈現(xiàn)出多樣化趨勢(shì)。為此，惠民保需要在設(shè)計(jì)時(shí)不斷拓展服務(wù)的價(jià)值鏈，去涵蓋一些高頻、真正有價(jià)值的健康管理服務(wù)；這不但滿足帶病體、老年群體的需求，還能持續(xù)提升保險(xiǎn)獲得感，進(jìn)一步推動(dòng)惠民保的可持續(xù)發(fā)展。
“如我們服務(wù)的‘內(nèi)蒙古青城?！图{入了包括生活福利、養(yǎng)生服務(wù)、早篩服務(wù)、健康管理、藥事福利等在內(nèi)的6大類24項(xiàng)健康管理服務(wù)；再如‘蘇惠保2025’提供包含心理咨詢、癌癥篩查、線下購(gòu)藥折扣、中醫(yī)福利等權(quán)益，提升居民的獲得感?！痹撠?fù)責(zé)人說(shuō)。
創(chuàng)新藥械納入惠民保應(yīng)遵循哪些邏輯？上海創(chuàng)奇健康發(fā)展研究院執(zhí)行院長(zhǎng)俞衛(wèi)告訴記者，由于惠民保是基本醫(yī)保的補(bǔ)充，因此其具有普惠性、覆蓋價(jià)格昂貴但療效好、鼓勵(lì)創(chuàng)新技術(shù)等特點(diǎn)。
俞衛(wèi)表示，對(duì)于創(chuàng)新藥械企業(yè)，要讓自己的產(chǎn)品進(jìn)入惠民保，首先，應(yīng)關(guān)注自身產(chǎn)品的價(jià)值，只有對(duì)現(xiàn)有治療手段有顯著貢獻(xiàn)的產(chǎn)品，才能優(yōu)先進(jìn)入惠民保，所以，掌握衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)估的證據(jù)也是關(guān)鍵。其次，是采取創(chuàng)新的支付方式來(lái)緩解創(chuàng)新藥械對(duì)保險(xiǎn)預(yù)算的沖擊；例如，可探索嘗試按療效支付，分期付款方案，使用量定價(jià)等措施來(lái)推進(jìn)。第三，是建立打包支付的方式，讓保司、患者能夠確定好各自支付的額度。
與丙類藥品目錄銜接
作為具有廣泛性質(zhì)的普惠性保險(xiǎn)，惠民保應(yīng)如何與丙類藥品目錄銜接？
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林認(rèn)為，由國(guó)家醫(yī)保局牽頭和組織的丙類藥品目錄制定工作，可以降低險(xiǎn)企與藥企之間復(fù)雜的談判和溝通成本，進(jìn)而提升創(chuàng)新藥的覆蓋效率，真正識(shí)別出創(chuàng)新藥的價(jià)值，并以適當(dāng)?shù)膬r(jià)格落地，該過(guò)程集合了國(guó)內(nèi)專家的整體力量，這些要素很關(guān)鍵。
“惠民保與丙類藥品目錄制定工作的銜接，可以提升行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化程度，減少一些重復(fù)評(píng)審的成本，但該過(guò)程也存在一些挑戰(zhàn)?！苯鸫毫直硎荆谝?，是存在數(shù)據(jù)孤島與利益的協(xié)調(diào)的問(wèn)題。這主要在于不同險(xiǎn)企的藥品清單存在差異，如何在平衡好險(xiǎn)企各自利益的基礎(chǔ)上調(diào)整藥品清單，這涉及到數(shù)據(jù)、隱私以及商業(yè)機(jī)密等方面的把握。
第二，現(xiàn)階段，不同險(xiǎn)企的精算能力各有不一，但創(chuàng)新藥械的賠付規(guī)則，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)等依賴于長(zhǎng)期的、有效的大樣本數(shù)據(jù)的積累。這需要第三方服務(wù)方聯(lián)合險(xiǎn)企、藥企共建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估平臺(tái)，加強(qiáng)整體的測(cè)算能力。
第三，丙類藥目錄的前期設(shè)計(jì)，是否或者如何與惠民保的藥品清單銜接，還需要由設(shè)計(jì)方(如行業(yè)協(xié)會(huì)等)來(lái)明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整規(guī)則。這需要設(shè)計(jì)、制定過(guò)程透明化、公開(kāi)化，并試點(diǎn)區(qū)域聯(lián)保的模式。
王清霖也表示，為使得惠民保更好地與丙類醫(yī)保目錄銜接，惠民保一方面需要進(jìn)行清單的動(dòng)態(tài)調(diào)整，即緊跟醫(yī)藥市場(chǎng)和臨床需求，及時(shí)納入有效創(chuàng)新藥械，定期結(jié)合賠付與費(fèi)用控制評(píng)估調(diào)整目錄；另一方面也要做好數(shù)據(jù)支撐工作，即通過(guò)分析參保人群醫(yī)療數(shù)據(jù)與疾病譜，明確各地醫(yī)療需求，為目錄制定調(diào)整提供依據(jù)。
“此外，各地惠民保產(chǎn)品還需要更多地加強(qiáng)與醫(yī)保部門溝通，借鑒管理經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化保障與報(bào)銷，避免重復(fù)或空白；推動(dòng)商保目錄標(biāo)準(zhǔn)化，統(tǒng)一保障與理賠標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)整體提升服務(wù)水平?！蓖跚辶卣f(shuō)。
作者：鄒臻杰
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