前言
在醫(yī)保支付方式改革的深水區(qū)，DRG/DIP付費(fèi)體系通過(guò)疾病分組與病種分值機(jī)制重塑醫(yī)療服務(wù)交易規(guī)則，其“控費(fèi)增效”成效顯著——數(shù)據(jù)顯示，改革后醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日和住院次均費(fèi)用均出現(xiàn)下降。
但這場(chǎng)結(jié)構(gòu)性變革也加速了醫(yī)療資源分化：醫(yī)保目錄外特藥覆蓋不足、創(chuàng)新型診療技術(shù)應(yīng)用受限、患者自費(fèi)比例攀升……也暴露出基本醫(yī)?！氨；尽倍ㄎ慌c民眾“品質(zhì)醫(yī)療”需求間的鴻溝。
在此背景下，商業(yè)健康險(xiǎn)當(dāng)如何應(yīng)變，以跟上時(shí)代需求？一方面，需要填補(bǔ)基本醫(yī)保與個(gè)人支付間的費(fèi)用斷層，這是最基本的職能；另一方面，也必須滿足消費(fèi)者日益增長(zhǎng)的對(duì)品質(zhì)醫(yī)療的服務(wù)需求，這是未來(lái)的方向。
這種“支付+服務(wù)”雙輪驅(qū)動(dòng)模式，實(shí)質(zhì)是響應(yīng)醫(yī)療供給側(cè)改革下的需求變遷——當(dāng)公立醫(yī)院在醫(yī)療改革的洪流中逐步滿足廣覆蓋的普惠需求，商業(yè)健康險(xiǎn)需要通過(guò)拓展醫(yī)療健康資源，構(gòu)建起分級(jí)診療的市場(chǎng)化補(bǔ)充機(jī)制。
這一戰(zhàn)略價(jià)值標(biāo)志著保險(xiǎn)業(yè)從風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移工具向醫(yī)療生態(tài)整合者的角色進(jìn)化，為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)提供可持續(xù)的商業(yè)范式。
當(dāng)市場(chǎng)機(jī)遇來(lái)臨之時(shí)，必須有相應(yīng)的能力承接，需要構(gòu)建怎樣的能力，方可承接醫(yī)保深度改革下的健康險(xiǎn)市場(chǎng)機(jī)遇？
近日，作為國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域的先行者、領(lǐng)跑者之一的保險(xiǎn)企業(yè)——招商信諾人壽保險(xiǎn)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“招商信諾”）憑借自身積累多年的先發(fā)優(yōu)勢(shì)，將高端醫(yī)療服務(wù)資源“兼容”至中端市場(chǎng)，推出招商信諾悅健康1號(hào)中端醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“「悅健康1號(hào)」”的產(chǎn)品供給思路，或可借鑒一二。
這款產(chǎn)品，不僅突破DRG病組費(fèi)用上限，填補(bǔ)基本醫(yī)保與高端醫(yī)療間的保障斷層；同時(shí)也嫁接高端醫(yī)療資源的預(yù)防-診療-康復(fù)全鏈路服務(wù)，實(shí)現(xiàn)從費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)到醫(yī)療資源供給的本質(zhì)躍遷。更重要的還有，成本方面的優(yōu)化，令之可以走進(jìn)更多家庭。
01
支付擴(kuò)容
突破DRG病組費(fèi)用限制
填補(bǔ)基本醫(yī)保與高端醫(yī)療間的保障斷層
?；?，是作為醫(yī)療保障體系基座的基本醫(yī)保的主要責(zé)任。
醫(yī)保支付端的改革能在全局范圍上降低人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，控制醫(yī)療費(fèi)用，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，但在醫(yī)保回歸醫(yī)療體系基座的過(guò)程中，短期內(nèi)也必然會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療保障方面的結(jié)構(gòu)性缺口。
最典型的就是一些患者喪失了“原研藥用藥自由”。有研究指出，國(guó)內(nèi)患者更高比例轉(zhuǎn)向仿制藥的使用尚需時(shí)間，無(wú)論從心理還是行為習(xí)慣都會(huì)有對(duì)原研藥的傾向性。
而《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》研究顯示，2024 年創(chuàng)新藥銷(xiāo)售市場(chǎng)規(guī)模達(dá) 1620 億元，個(gè)人現(xiàn)金支付占比49%，商業(yè)健康險(xiǎn)支出僅貢獻(xiàn)7.7%，患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，商業(yè)健康險(xiǎn)明顯缺位。
這也凸顯了商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療支付體系中的作用和應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的價(jià)值：給到患者更多的選擇。
招商信諾看準(zhǔn)這些廣泛存在的痛點(diǎn)，落實(shí)“國(guó)十條3.0”提出的“進(jìn)一步提升商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用占比”要求，推出「悅健康1號(hào)」中端醫(yī)療險(xiǎn)，給到消費(fèi)者夠足的保障、夠廣的覆蓋、夠高的額度。
保險(xiǎn)期間內(nèi)，「悅健康1號(hào)」賠付限額達(dá)500萬(wàn)，免賠額支持25000、15000、5000和0免賠額4檔自由選擇；覆蓋二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部、特需部、VIP貴賓部以及國(guó)際診療部，其中大陸地區(qū)228家醫(yī)院支持直付。
還通過(guò)擴(kuò)大藥品、術(shù)式覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)用藥、手術(shù)“自由”，在保障不同層次的就醫(yī)需求的同時(shí)，滿足高價(jià)值醫(yī)療需求。
細(xì)節(jié)方面，除了讓客戶享受單間病房的住院體驗(yàn)，還支持7歲以下兒童單獨(dú)投保，并為未成年患者提供專(zhuān)屬監(jiān)護(hù)人的陪護(hù)床位費(fèi)保險(xiǎn)責(zé)任。
02
好醫(yī)好藥
以高端醫(yī)療資源服務(wù)中端市場(chǎng)
悅健康1號(hào)重構(gòu)的是中端市場(chǎng)的價(jià)值邏輯
依托公司二十余年高端醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，招商信諾中端醫(yī)療險(xiǎn)聚焦“好醫(yī)好藥”，以“資源整合、流程提效、體驗(yàn)升級(jí)”為三大核心維度，實(shí)現(xiàn)中端客群醫(yī)療服務(wù)的結(jié)構(gòu)性躍升。
通過(guò)接入二級(jí)及以上公立醫(yī)院特需部、國(guó)際部及VIP病房，打破傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院普通部資源的依賴(lài)，為消費(fèi)者提供高效、優(yōu)質(zhì)的住院環(huán)境保障。
通過(guò)構(gòu)建“全生命周期”健康管理服務(wù)生態(tài)，從7×24小時(shí)視頻問(wèn)診、住院專(zhuān)業(yè)護(hù)理協(xié)調(diào)到居家康養(yǎng)服務(wù)，破解“住院周期長(zhǎng)、院后護(hù)理難”等難點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)非必要住院率下降、平均康復(fù)周期縮短的醫(yī)療效率提升。某種意義上，也讓一個(gè)人住院不再是孤單的代名詞，讓“候鳥(niǎo)家庭”找到靠譜的“責(zé)任分擔(dān)者”。
在服務(wù)流程上，通過(guò)引入高端醫(yī)療險(xiǎn)直付體系，實(shí)現(xiàn)在228家醫(yī)院無(wú)感住院結(jié)算，簡(jiǎn)化就醫(yī)路徑設(shè)計(jì)，減少患者時(shí)間與精力損耗，實(shí)現(xiàn)“資源可及性”與“服務(wù)體驗(yàn)感”的雙重進(jìn)階。
而覆蓋178款?lèi)盒阅[瘤特藥、質(zhì)子重離子治療及海南博鰲、港澳藥械通，更使中產(chǎn)家庭以千元級(jí)年保費(fèi)撬動(dòng)百萬(wàn)元級(jí)前沿療法資源。
當(dāng)然，這款產(chǎn)品還有著更深層的戰(zhàn)略價(jià)值：招商信諾憑借全球化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，和多年運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，形成“商保補(bǔ)位醫(yī)保、服務(wù)反哺控費(fèi)”的良性循環(huán)。
這種將保險(xiǎn)從支付工具升級(jí)為醫(yī)療生態(tài)整合者的實(shí)踐，不僅為更多消費(fèi)者架起從基礎(chǔ)醫(yī)療到品質(zhì)服務(wù)的橋梁，更重塑了健康險(xiǎn)在多層次保障體系中的獨(dú)特地位。
03
服務(wù)升維
一款品質(zhì)醫(yī)療險(xiǎn)的真正底蘊(yùn)
是健康醫(yī)療資源的多年沉淀
在醫(yī)療險(xiǎn)賽道，產(chǎn)品的短期屬性與服務(wù)的長(zhǎng)期壁壘形成鮮明悖論——真正定義行業(yè)標(biāo)桿的，并非條款設(shè)計(jì)的精妙，而是險(xiǎn)企對(duì)醫(yī)療資源生態(tài)的深耕與重構(gòu)能力。而資源的整合不是紙上談兵這樣簡(jiǎn)單，這需要資源、經(jīng)驗(yàn)的積累。
對(duì)招商信諾而言，將外方股東信諾集團(tuán)橫跨30個(gè)國(guó)家、220萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全球化網(wǎng)絡(luò)，與本土化運(yùn)營(yíng)中構(gòu)建的“全生命周期”服務(wù)生態(tài)深度結(jié)合，是其核心資源優(yōu)勢(shì)。集中體現(xiàn)在三方面：
全球資源嫁接：率先引入國(guó)際高端醫(yī)療險(xiǎn)的“管理式醫(yī)療”模式，整合梅奧診所、克利夫蘭醫(yī)療中心等頂尖資源并形成服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；
本土生態(tài)筑基：自建覆蓋298城的直付網(wǎng)絡(luò)（1250家直付醫(yī)院、近3萬(wàn)家健康服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)），沉淀出分級(jí)診療、特藥供應(yīng)鏈等核心能力模塊；
數(shù)據(jù)資產(chǎn)轉(zhuǎn)化：基于高端醫(yī)療服務(wù)超2000家知名企業(yè)、10萬(wàn)名企業(yè)管理人員的經(jīng)驗(yàn)，建立覆蓋數(shù)千種疾病的診療路徑數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控與服務(wù)預(yù)判。
此外，與多年的資源沉淀對(duì)應(yīng)的，是其難得的戰(zhàn)略定力，也是招商信諾獨(dú)樹(shù)一幟的經(jīng)營(yíng)哲學(xué)。在國(guó)家政策指引下，招商信諾全力推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)和健康服務(wù)布局，提出了大健康戰(zhàn)略目標(biāo)并持續(xù)深耕。
無(wú)論是致力于構(gòu)建覆蓋診前-診中-診后的全生命周期健康管理服務(wù)生態(tài)，還是多年來(lái)一以貫之的“保險(xiǎn)+健康”融合實(shí)踐，抑或支付改革協(xié)同創(chuàng)新，都是招商信諾大健康之路上“資源沉淀-服務(wù)迭代-生態(tài)重構(gòu)”螺旋式進(jìn)化的生動(dòng)注腳。
此次推出的新產(chǎn)品「悅健康1號(hào)」中端醫(yī)療險(xiǎn)，正是招商信諾進(jìn)一步豐富其健康險(xiǎn)產(chǎn)品矩陣的又一次創(chuàng)新，也是招商信諾不斷拓展大健康戰(zhàn)略布局的重要突破。
后記
悅健康1號(hào)的啟示
高端品質(zhì)普惠化下的風(fēng)險(xiǎn)減量
才是真正的第二曲線
對(duì)健康險(xiǎn)而言，真正的風(fēng)險(xiǎn)減量，源于對(duì)醫(yī)療行為的主動(dòng)干預(yù)。
通過(guò)嫁接高端醫(yī)療的預(yù)防醫(yī)學(xué)體系與全球診療資源，不僅緩解了患者“用不上好藥、找不到名醫(yī)”的焦慮，更以專(zhuān)業(yè)護(hù)理協(xié)調(diào)、跨境醫(yī)療咨詢等服務(wù)重塑就醫(yī)路徑，在降低個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)減少社會(huì)資源浪費(fèi)。
在保費(fèi)適中的情況下，讓普通群眾也能享受一定程度的醫(yī)院的特需部、國(guó)際部等高品質(zhì)的就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)；同時(shí)通過(guò)精細(xì)化藥品責(zé)任范圍，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保障之外的部分就醫(yī)保障缺口。
這一模式，既響應(yīng)了醫(yī)保部門(mén)對(duì)商保錯(cuò)位發(fā)展的期待，也印證了健康險(xiǎn)可持續(xù)增長(zhǎng)的邏輯——打破“控費(fèi)”與“提質(zhì)”的對(duì)立，將保險(xiǎn)進(jìn)化為醫(yī)療生態(tài)的整合者與效率提升者，在多層次保障體系中開(kāi)辟真正意義上的第二增長(zhǎng)曲線。
未來(lái)，招商信諾也將持續(xù)強(qiáng)化產(chǎn)品供給能力與服務(wù)整合深度，進(jìn)一步促進(jìn)健康保險(xiǎn)和健康服務(wù)深度融合，力爭(zhēng)做到“健康找信諾”口碑，切實(shí)履行金融企業(yè)在民生保障領(lǐng)域的使命擔(dān)當(dāng)。
本文鏈接：http://www.enbeike.cn/news-14-9532-0.html中端醫(yī)療險(xiǎn)價(jià)值新坐標(biāo)：招商信諾悅健康1號(hào)的雙螺旋模型
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