北京的小陳在孩子出生時(shí)就為孩子投保了重大疾病保險(xiǎn)，孩子在5歲時(shí)確診了I型糖尿病，她向保險(xiǎn)公司理賠時(shí)卻遭到了拒絕，保險(xiǎn)公司拒賠的理由是，孩子所患疾病不符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于“嚴(yán)重I型糖尿病”的保險(xiǎn)責(zé)任條款。保險(xiǎn)責(zé)任條款中的限縮疾病范圍的附加條件是否具有法律效力？法院對人身保險(xiǎn)合同糾紛案件審判的原則有哪些？
重疾險(xiǎn)限縮疾病范圍 未盡說明義務(wù)無效
2025年5月13日，北京市朝陽區(qū)人民法院對小陳訴某人壽保險(xiǎn)有限責(zé)任公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案作出了一審判決。小陳在孩子出生時(shí)為孩子投保了重大疾病保險(xiǎn)，孩子在5歲時(shí)確診了I型糖尿病，需要終身依賴胰島素，且在治療過程中出現(xiàn)了心律失常、甲狀腺疾病等并發(fā)癥。后小陳向保險(xiǎn)公司申請理賠重大疾病保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)公司以孩子所患I型糖尿病并不符合保險(xiǎn)條款中關(guān)于“嚴(yán)重I型糖尿病”的保險(xiǎn)責(zé)任條款為由拒賠。
審判員：本院認(rèn)為，從通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)層面來看，根據(jù)健康保險(xiǎn)管理辦法第二十三條的規(guī)定，保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。
獨(dú)審此案的北京朝陽法院法官吳桐在判決中，對保險(xiǎn)條款和原告方提供的診斷證明及診療經(jīng)過等詳細(xì)比對，法院最后認(rèn)定保險(xiǎn)公司對于I型糖尿病的疾病定義中存在附加條件，而這些附加條件限縮了疾病的范圍，屬免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司未對該免責(zé)條款進(jìn)行提示和說明，該免責(zé)條款不發(fā)生效力。
審判員：中華人民共和國保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
北京朝陽法院一審判決保險(xiǎn)公司支付理賠款合計(jì)60萬元。判決尚未生效。
人身保險(xiǎn)合同專業(yè)性強(qiáng) 保險(xiǎn)人應(yīng)加強(qiáng)說明義務(wù)
法院的判決涉及很多具體的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，包括對疾病的定義、癥狀的描述、診斷、用藥等等，短時(shí)間內(nèi)，不具有專業(yè)背景的人，很難理解相關(guān)的表述到底是何含義，對保險(xiǎn)責(zé)任的承擔(dān)有何影響？
北京市朝陽區(qū)人民法院民事審判三庭法官 馬嬌：人身保險(xiǎn)合同的人身專業(yè)性屬性較強(qiáng)，同時(shí)廣泛涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，保險(xiǎn)公司作為提供保險(xiǎn)合同的一方，應(yīng)該盡量加強(qiáng)保險(xiǎn)條款的提示以及說明義務(wù)，尤其是對于一些涉及到疾病定義條款以及免賠條款的事由時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對投保人的提示以及明確說明。在采取線上投保方式的時(shí)候，也不免除保險(xiǎn)公司的提示與說明義務(wù)，在健康詢問環(huán)節(jié)也要求保險(xiǎn)公司盡量提升一些系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，優(yōu)化健康詢問，應(yīng)該設(shè)置一些單獨(dú)的條款，方便投保人書寫既往病史以及告知特殊事項(xiàng)。
北京朝陽法院發(fā)布的人身保險(xiǎn)合同糾紛案件審判白皮書顯示，這個(gè)法院近五年共受理人身保險(xiǎn)合同糾紛案件516件，占受理保險(xiǎn)糾紛案件的13%，審結(jié)案件主要涉及健康保險(xiǎn)合同糾紛、人壽保險(xiǎn)合同糾紛、意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛。
北京朝陽法院民事審判三庭副庭長周裕財(cái)說，涉案保險(xiǎn)公司往往在履行提示及明確說明義務(wù)時(shí)，存在提示方式不顯著、說明義務(wù)不達(dá)標(biāo)、證據(jù)證明力存爭議等問題。
周裕財(cái)：保險(xiǎn)合同條款尤其是重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，往往長達(dá)數(shù)十頁，且具有大量專業(yè)詞匯。實(shí)踐中，部分保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員在履行明確說明義務(wù)時(shí)存在不實(shí)說明、應(yīng)說明而未說明、說明內(nèi)容不明確等情形。
法官提示投保人，投保時(shí)候應(yīng)該明確知道所要投保的保險(xiǎn)的具體性質(zhì)。
馬嬌：人身保險(xiǎn)它并不等同于是儲蓄或理財(cái)?shù)男再|(zhì)，具有一定的人身屬性，可以在發(fā)生意外事故以及傷殘以及到一定年限的時(shí)候，可以領(lǐng)取一定的保險(xiǎn)金或者分紅，所以投保人，首先是要樹立一個(gè)明白投保觀念。人身保險(xiǎn)的關(guān)乎健康狀況，影響到保險(xiǎn)公司的承保決定，所以投保人在投保的時(shí)候也要將自己的既往病史告知保險(xiǎn)人，對于保險(xiǎn)合同中較為復(fù)雜的一些專業(yè)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，有不明白的地方應(yīng)該及時(shí)向保險(xiǎn)公司進(jìn)行詢問，要求銷售人員進(jìn)行解釋。
北京朝陽法院副院長龍?jiān)票筇崾颈ｋU(xiǎn)消費(fèi)者注重風(fēng)險(xiǎn)防范，提高證據(jù)意識。
龍?jiān)票螅簩τ谕侗ｋA段保險(xiǎn)產(chǎn)品的宣傳材料、銷售人員的推介內(nèi)容、保險(xiǎn)金及現(xiàn)金價(jià)值領(lǐng)取條件等介紹內(nèi)容，以及自身的健康告知情況和溝通記錄、發(fā)生保險(xiǎn)事故后的報(bào)險(xiǎn)情況等，應(yīng)注重證據(jù)留存，減少因證據(jù)不足導(dǎo)致的法律風(fēng)險(xiǎn)。
記者丨孫瑩
圖供丨北京市朝陽區(qū)人民法院
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