21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者 閆碩 北京報道
集中帶量采購是協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革的重要舉措。自2018年以來，國家先后組織10批藥品集采和5批高值醫(yī)用耗材集采，累計成功采購435種藥品。集采工作正被規(guī)范化制度化常態(tài)化開展，第11批藥品集采也即將到來。
對集采而言，相比前期的報價、開標(biāo)，最終能否有序落實更為關(guān)鍵。第十批集采于今年4月30日落地執(zhí)行，如今已近兩個月，“88個中選品規(guī)中，我們有集采任務(wù)21個品規(guī)，目前已采購17個，4個藥品沒有采購，因為是執(zhí)行初期，有配送協(xié)調(diào)問題、原有庫存問題，藥品采購進度處于合理推進范圍?！卑不帐〕刂菔械诙嗣襻t(yī)院院長朱琿向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者介紹道。
“處于合理推進范圍”是多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)目前的執(zhí)行情況。但也需要指出，仍有部分醫(yī)療機構(gòu)依然存在“報而不采”、“采購進度滯后”等問題；另外從供應(yīng)端看，仍有部分醫(yī)藥企業(yè)依然存在未及時與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂采購合同，以及無法正常保障供應(yīng)等情況。
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林向21世紀(jì)經(jīng)濟報道記者表示，當(dāng)前醫(yī)藥集采的落地執(zhí)行與以前相比有一定的優(yōu)化，執(zhí)行效率有所提高，比如有些地方要求中選結(jié)果執(zhí)行以后一定時間內(nèi)必須完成進院的采購，并建立數(shù)據(jù)核查機制，部分地區(qū)強制要求帶碼招標(biāo)，帶碼采購，通過追溯碼進行全流程監(jiān)管。但整體來看，目前協(xié)同效率還不夠高，精細化管理還有提高的空間。
在此背景下，近日北京、天津、新疆等多地發(fā)布通知，推動集采結(jié)果穩(wěn)妥有序落實，促進醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)遵循并支持集中帶量采購機制，履行“帶量”的核心要求，促進“采、供、用、報”有序銜接。
去年12月，第10批藥品集采開標(biāo)前夕，國家醫(yī)保局會同國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于完善醫(yī)藥集中帶量采購和執(zhí)行工作機制的通知》，在原有政策基礎(chǔ)上進一步完善醫(yī)藥集中帶量采購和執(zhí)行工作機制，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)遵循并支持集中帶量采購機制。
在政策的不斷完善與促進下，集采的落地執(zhí)行也在持續(xù)優(yōu)化，但也存在一些問題。聚焦需求端，仍有部分醫(yī)院存在對中選品種“報而不采”、“采購進度滯后”等情況。
對此，朱琿向記者詳細分析道，有多重因素影響集采的采購進度。首先，醫(yī)院報量不合理，如填報集采數(shù)量單位差錯（統(tǒng)計數(shù)據(jù)是粒/片，醫(yī)院按盒報量）、規(guī)格錯誤（如50mg按12.5mg，報量大了4倍）、前期滯銷或庫存量較大藥品本應(yīng)少報量或不報量、采購量受波動影響的本應(yīng)少報量或不報量（如防疫期間采購異常增多、庫存較大的藥品）。
其次，藥品采購不合理，未及時控制非中選藥品采購量，臨床、患者對原有、在用藥品接受度高，新中選藥品臨床使用推進難度大；同一藥品多廠家、多規(guī)格均分配集采量（醫(yī)療機構(gòu)被動，由省平臺自動分配），醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同推進難度大，對臨床使用也有諸多不便。
“再次，藥品規(guī)格改變、疾病譜改變也會導(dǎo)致原有藥品滯銷，以后者為例，如抗結(jié)核藥品大多進入集采，但近年來結(jié)核發(fā)病率呈明顯下降趨勢；再如出生率減少，保胎藥、新生兒用藥需求量下降等。此外，藥品價格大幅下降以后，患者及臨床醫(yī)師也會對藥品療效存疑?！敝飕q說。
北海市醫(yī)保局張敬鵬日前發(fā)文指出，部分醫(yī)藥機構(gòu)存在“報而不采”、“采購進度滯后”等問題，主要是由于兩方面原因，一方面，醫(yī)生臨床用藥習(xí)慣與觀念成為阻礙；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)與配送企業(yè)存在長期合作利益關(guān)系，個別非集采產(chǎn)品暗藏更高回扣、返利或其他隱性利益，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)不愿采購中選品種。
根據(jù)國家醫(yī)保局最新政策安排，各批次集采執(zhí)行第3個月起各地需開展排查梳理，督促醫(yī)療機構(gòu)盡快完成進院工作。多地發(fā)布的通知中也明確，強化集采結(jié)果主體責(zé)任落實，各定點醫(yī)藥機構(gòu)作為集采結(jié)果的主體，確保中選結(jié)果執(zhí)行3個月內(nèi)進院采購。
各地也強調(diào)健全常態(tài)化監(jiān)測機制，以天津為例，6月23日，天津市醫(yī)保局等多部門發(fā)布《關(guān)于推動集采結(jié)果穩(wěn)妥有序落實的通知》，指出動態(tài)監(jiān)測每個采購品種、每家定點醫(yī)藥機構(gòu)的采購進度、采購量占比情況，對中選藥品和耗材采購進度低于序時進度、非中選藥品和耗材采購量占同品種藥品耗材總采購量比例超出相關(guān)文件規(guī)定的，通過信息系統(tǒng)自動示警，按季度出具完成情況報告，指導(dǎo)各區(qū)醫(yī)保部門督促轄區(qū)醫(yī)藥機構(gòu)及時履約。
目前，部分地區(qū)仍然存在機械地要求醫(yī)藥機構(gòu)要完成一定采購量的情況，在集采考核方面還存在一些問題。
“一些重點監(jiān)控藥品很可能會由于特殊情況無法完成報量，比如抗生素，如果醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)前一年的量報出去，但可能會因今年環(huán)境發(fā)生變化而完成不了?？股厣儆闷鋵嵤呛檬?，但對醫(yī)院的考核可能會造成影響。因此，在考核時應(yīng)該具體問題具體分析。”金春林指出。
對此，金春林建議，可以設(shè)置一些豁免清單，允許例外，對一些因公共衛(wèi)生事件、指南變更或者納入重點監(jiān)控目錄等導(dǎo)致需求變化的品種，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)申報，相關(guān)部門復(fù)核，允許醫(yī)院沒有完成采購量。此外，對企業(yè)配送不及時造成的用量缺口，也要允許醫(yī)院沒有完成采購任務(wù)。
朱琿表示，應(yīng)推進集采考核省域一體化，個別醫(yī)院、個別區(qū)域報量藥品不能完成確實有客觀因素，在提供書面匯報情況之后相關(guān)部門應(yīng)予以采納。強制醫(yī)療機構(gòu)完成采購量，可能會產(chǎn)生滯銷、醫(yī)療資金浪費等問題。
相關(guān)政策也在推動各地優(yōu)化考核方式。以北京為例，6月5日，北京市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于完善醫(yī)藥集中帶量采購和執(zhí)行工作機制的通知》，指出因納入國家和本市重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄、發(fā)生公共衛(wèi)生事件、臨床指南藥物推薦級別變化、抗菌藥物使用限制、醫(yī)保目錄調(diào)整等，導(dǎo)致臨床需求發(fā)生重大變化、醫(yī)療機構(gòu)未完成中選藥品約定采購量的，考核中不要求必須完成約定采購量，僅要求體現(xiàn)優(yōu)先使用中選藥品和耗材，可參照該藥品協(xié)議約定比例按中選藥品使用占比考核。
對于短缺藥、急搶救藥和季節(jié)性用藥等特殊品種，在考核合理優(yōu)先使用中選藥品的同時，要把保障供應(yīng)作為重要考量因素。
另外，北京市醫(yī)保局也明確，醫(yī)療機構(gòu)反映中選藥品出現(xiàn)供應(yīng)問題的，經(jīng)醫(yī)藥集中采購機構(gòu)核實后，該醫(yī)療機構(gòu)采購備供企業(yè)藥品可直接視作采購中選藥品，并享受醫(yī)保資金結(jié)余留用政策；采購非中選藥品的，相應(yīng)的用量不計入集采執(zhí)行情況考核范圍。
集采的落地執(zhí)行需多方共同參與，除醫(yī)藥機構(gòu)這一需求端外，作為供應(yīng)端的醫(yī)藥企業(yè)也會因一些特殊情況影響集采落地進程。
朱琿向記者表示，集采中選藥品配送權(quán)在中選廠家，廠家合作配送企業(yè)單一，配送企業(yè)配送覆蓋面有限，配送不及時將影響醫(yī)院的采購進度。不僅如此，部分生產(chǎn)廠家由于產(chǎn)能不足，或者本區(qū)域內(nèi)任務(wù)量較少，都會導(dǎo)致區(qū)域內(nèi)供貨不及時。
金春林也指出，目前企業(yè)違約情況仍舊存在，一部分是由于中標(biāo)以后生產(chǎn)環(huán)境發(fā)生變化，比如原料漲價，導(dǎo)致企業(yè)不愿意簽約，或者選擇性供應(yīng)。另外，對一些中標(biāo)價格比較低的藥品而言，配送費用可能較高，像一些對冷鏈要求高的生物制品，企業(yè)不愿配送。
“要加強對違約企業(yè)的約談，用好信用評級，對違約企業(yè)進行相應(yīng)的懲戒。同時，要開展對企業(yè)供應(yīng)能力的預(yù)判與彈性調(diào)配，通過追溯碼可以實時分析醫(yī)療機構(gòu)的庫存水平，對用量增長比較快的產(chǎn)品，企業(yè)要提前備供。此外，也可以設(shè)置評分管理機制，部分地區(qū)已在實施，將配送率、訂單響應(yīng)時間、機構(gòu)投訴等作為指標(biāo)進行評分，作為企業(yè)日后參與投標(biāo)的參考依據(jù)?！苯鸫毫终f。
值得一提的是，多地也在提高資金運轉(zhuǎn)效率。長期以來，醫(yī)保、醫(yī)院、企業(yè)之間存在大量的“三角債”問題。近幾年，國家醫(yī)保局積極推出各種政策推動解決相關(guān)問題。今年的重點工作就包括“推動醫(yī)保與定點醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算”。
醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算是破解尾款瓶頸的核心路徑，部分地方在開展直接結(jié)算后，企業(yè)的貨款結(jié)算周期從原來的至少6個月縮減為30天左右。
各地均在強調(diào)持續(xù)推動該配套支持政策，如6月24日，新疆醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于做好國采第九批等部分集采藥品集中帶量采購中選結(jié)果執(zhí)行工作的通知》中便強調(diào)：推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，并按要求及時清算收回，確保集采中選產(chǎn)品生產(chǎn)供應(yīng)。
天津也明確，持續(xù)推進醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，提高資金運轉(zhuǎn)效率，賦能醫(yī)藥企業(yè)健康發(fā)展。數(shù)據(jù)顯示，自2020年7月天津率先實施藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算以來，累計直達醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的貨款已突破126.7億元大關(guān)，緩解了企業(yè)的“回款焦慮”。
“醫(yī)保直接結(jié)算的范圍還可以進一步擴大，時效要求也可以進一步加強。除直接結(jié)算外，還可以探索預(yù)付金制度、周轉(zhuǎn)金制度等。另外，也可以打通信息壁壘和強化風(fēng)險控制，比如對接稅務(wù)平臺，實現(xiàn)結(jié)算申請、發(fā)票核驗、資金撥付全流程的線上化。”金春林說。
隨著相關(guān)政策的不斷出臺，集采從報價到落地執(zhí)行都在持續(xù)被優(yōu)化。無論對醫(yī)院還是企業(yè)來說，都需要進一步壓實主體責(zé)任、強化全流程管理，唯有此，方能更好推進集采規(guī)范化、制度化、常態(tài)化。
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